3 - Етіологічний діагноз
3. 1 - Загальні дані про “специфічні” алергологічні дослідження
Дуже низька кількість кропив'янки має справді алергічне походження.
Для певних алергічних причин кропив'янки ми можемо використовувати тести in vitro (визначення специфічного IgE за допомогою радіоалергосорбентного тесту [RAST]) або in vivo: відкриті тести, тести на укол, іноді внутрішньошкірні тести (IDR), навіть реінтродукційні тести в лікарні.
Тестування in vivo несе ризик анафілактичного шоку. Тому їх слід проводити лише під тривалим наглядом та фахівцями, які мають засоби впоратися з такою реакцією. Ці тести не слід проводити пацієнтам, які отримують β-адреноблокатори (що може ускладнити або неефективне лікування шоку).
3. 2 - Основні причини кропив'янки
Більшість причин викликані опитуванням та клінічним обстеженням (+++).
3. 2. 1 - Фізична кропив'янка
Це найпоширеніша етіологія хронічної кропив’янки.
Ці вулики викликаються фізичними подразниками шкіри.
Вони підтверджуються фізичними тестами, проведеними після припинення будь-якого антигістамінного лікування (принаймні за 4 дні до цього).
3. 2. 1. 1 - Дермографізм
Дермографізм може бути ізольованим або пов’язаним з банальною кропив’янкою.
Це з невідомої причини, і її перебіг може бути дуже тривалим.
Це викликається тертям шкіри. В результаті з’являються набряклі уртикарні стрії, кропива поруч з подряпинами.
Його можна відтворити, натираючи тупим кінчиком (рис. 7).
3. 2. 1. 2 - кропив'янка із затримкою тиску
Це спричиняє хворобливі набряки шкіри та підшкірних покривів, які найчастіше виникають через 3 - 12 годин після сильного тиску (рослини після тривалої прогулянки, сідниці після тривалого сидіння, долоня після носіння сумки ...).
Діагноз підтверджується відтворенням вогнища ураження після носіння протягом 20 хвилин ваги не менше 6 кг на плечі, руці або стегні. Зчитування тесту на вагу повинно запізнитися.
3. 2. 1. 3 - холінергічна кропив'янка
Холінергічна кропив'янка утворює невеликі уртикарні папули діаметром від 1 до 5 мм, часто оточені галою звуження судин, головним чином на стовбурі. Їх викликає спека, потовиділення, емоції або зусилля, їх тривалість рідко перевищує 30 хв.
Діагноз підтверджується стрес-тестом (виконання м’язових зусиль в жаркій атмосфері, що призводить до медіації).
3. 2. 1. 4 - холодова кропив'янка
Як правило, це впливає на руки та обличчя, а викликаючі обставини різні: вода або холодне повітря, дощ, сніг, плавання.
Діагноз заснований на відтворенні уражень за допомогою тесту крижаного кубика або, під наглядом лікарні, зануренням руки в крижану воду (Рисунок 8).
Ця кропив'янка найчастіше є ідіопатичною або іноді пов'язана з вірусом, але її слід досліджувати на предмет дисглобулінемії, кріоглобулінемії, кріофібриногенемії або холодних агглютинінів.
Ця кропив’янка вимагає захисту від холоду, уникання заморожених продуктів та вживання великої кількості запобіжних заходів при плаванні (ризик дискомфорту) (+++).
3. 2. 1. 5 - Аквагенна кропив'янка
Зустрічається рідко, спрацьовує при контакті з водою.
Основні ураження нагадують такі, як холінергічна кропив'янка.
Він відтворюється шляхом накладання вологого компресу на шкіру при температурі 37 ° C протягом 30 хв.
3. 2. 1. 6 - Сонячна кропив'янка
Винятковий, він виникає протягом перших хвилин впливу видимого світла та/або ультрафіолетового (УФ) світла на ділянках, які зазвичай покриті, і зникає протягом 1 години після затінення.
Це може бути дуже інвалідизуючим, коли поріг спрацьовування низький і вимагає лікування в спеціалізованому середовищі.
3. 2. 1. 7 - Інші причини
Також були описані виняткові гарячі або вібраційні кропив'янки.
3. 2. 2 - Контактна кропив'янка
Вони можуть бути IgE-залежного імунологічного механізму (латекс, їжа, ліки тощо) або неімунологічні (кропива, медузи, процесійні гусениці тощо).
Ураження з’являються швидко (менше 30 хв) з алергенними білками, але можуть узагальнюватися вдруге з ризиком анафілактичного шоку.
Діагноз підтверджується відкритими тестами та/або тестами на укол, що проводяться під пильним наглядом.
Алергія на латекс стає дедалі частішою, особливо серед медичних працівників, атопіків та пацієнтів з численними операціями. Ця сенсибілізація є причиною інтраопераційних аварій, пов’язаних із контактом з гумовими рукавичками хірурга.
Пошук специфічного IgE (RAST) і особливо прик-тести підтверджують діагноз.
3. 2. 3 - Харчова кропив'янка
Багато продуктів харчування, а також добавки та консерванти можуть бути залучені (графа 2) до гострої кропив'янки та рідше хронічної.
Під час хронічної кропив’янки це найчастіше «псевдо» -харчова алергія за неімунологічним механізмом: продукти, що вивільнюють гістаміно, багаті гістаміном або тираміном, споживаються у великих кількостях (молюски, тунець, сир. Ферментовані ...).
Іноді це справжня, IgE-залежна алергія (частіше вражається гострою кропив'янкою, ніж хронічною кропив'янкою).
При справжній харчовій алергії кропив'янка виникає швидко після прийому всередину (від декількох хвилин до двох годин).
Відповідальність за корм повинна бути поставлена під сумнів понад 3 години.
Діагностика базується на опитуванні, аналізі дієтичного журналу, специфічному для їжі тестуванні IgE (RAST), пробних тестах та впливі дієти на викупу. Тест на повторне впровадження в лікарняних умовах дозволяє підтвердити відповідальну їжу (їжу).
У разі справжньої харчової алергії (рідко) найчастіше необхідна остаточна елімінація відповідного алергену.
У разі харчової псевдоалергії, як правило, достатньо простої корекції дієти, щоб уникнути надмірного споживання гістаміноліберуючої їжі.
3. 2. 4 - Лікарська кропив'янка
Це досить часта причина гострої кропив'янки і рідше хронічної кропив'янки (при застосуванні НПЗЗ, інгібіторів АПФ тощо).
При лікувальній кропив’янці алергічного походження ураження з’являються протягом декількох хвилин або годин після прийому препарату.
При неалергічній кропив’янці (інгібітор АПФ ангіоневротичний набряк) ураження можуть з’являтися через кілька днів або навіть тижнів лікування.
У графі 1 перелічено ліки, про які часто повідомляється, що викликають кропив'янку (але можуть бути задіяні всі ліки, незалежно від способу їх введення).
Лікарська кропив'янка не дуже чутлива до протиалергічного лікування, і її вирішення потребує більше часу, ніж при інших алергічних кропив'янках; Таким чином, нові ураження можуть з'являтися протягом декількох днів, незважаючи на припинення дії відповідального препарату.
Лікарська кропив'янка може бути викликана різними механізмами:
- тому алергічний вимагає попередньої сенсибілізації. Дослідження можуть проводитися in vivo (проби, IDR), спеціалізованими групами, в умовах лікарні. Жоден тест in vitro не підтверджений для вивчення лікарської кропив’янки;
- неалергічний (фармакологічний механізм);
- шляхом неспецифічного гістаміноліберації (наприклад, кодеїну) або накопичення прозапальних метаболітів: непереносимість аспірину та НПЗЗ, наприклад. Таким чином, велика кількість хронічних ідіопатичних кропив'янок посилюється при прийомі аспірину або НПЗЗ.
Слід також зазначити виникнення набряку Квінке у 1-5% пацієнтів, які приймають інгібітори АПФ, найчастіше через кілька днів після початку лікування і остаточно протипоказані всім молекулам цього терапевтичного класу. Заміна інгібітора АПФ інгібітором рецептора ангіотензину II спричинює рецидив ангіоневротичного набряку в 30-50% випадків, але може бути зроблена спроба.
3. 2. 5 - Кропив'янка інфекційної причини
Більшість вірусних інфекцій (гепатит В, інфекційний мононуклеоз, ЦМВ та ін.) Є класичними причинами, найчастіше гострою кропив'янкою.
Паразитози (лямбліоз, аскаридоз, токсокароз тощо) досить відповідальні за хронічну кропив'янку. У разі сугестивних клінічних симптомів або гіпереозинофілії на ТГС проводять паразитологічне дослідження калу та/або серологічне дослідження.
За винятком повторних цервікально-лицьових ангіоневротичних набряків, відповідальність ЛОР або стоматологічного інфекційного вогнища (апікальна гранульома, хронічний синусит тощо) при хронічній «ідіопатичній» кропив'янці є давнім поняттям, яке базується лише на кількох поодиноких спостереженнях, що свідчать про 'ймовірно випадкові асоціації.
3. 2. 6 - Інші причини
Деякі кропив'янки можна пояснити наявністю аутоантитіл IgG, спрямованих проти IgE, або їх високоафінних рецепторів, відповідальних за дегрануляцію тучних клітин та базофілів. Аутоімунне походження цієї кропив'янки залишається суперечливим.
3. 2. 6. 1 - Ідіопатична кропив'янка
Ідіопатична кропив'янка включає більшість хронічних кропив'янок, оскільки від 50 до 80% з них не пов'язані з жодною основною патологією.
3. 2. 6. 2 - Психогенна кропив'янка
На роль стресу або стресової події пацієнти дуже часто посилаються.
У пацієнтів з хронічною кропив’янкою можуть спостерігатися реактивні тривожні або депресивні синдроми.
3. 2. 6. 3 - Ангіоневротичний набряк
Це пов’язано з кількісним або рідше якісним дефіцитом інгібітора С1 естерази.
Це призводить до повторних епізодів ангіоневротичного набряку без поверхневої кропив'янки. Ці епізоди є сугестивними, коли вони поважають повіки та переважають в кінцівках, а також на зовнішніх статевих органах.
Прогноз зумовлений ураженням гортані.
Часто виявляється часте та оманливе травлення, таке як біль у животі або псевдооклюзійний синдром.
Поняття ініціюючих факторів є дуже викликаючим, зокрема травма (хірургічне втручання, ендоскопія) та деякі ліки, включаючи естроген.
Більшість випадків є спадковими з аутосомно-домінантною передачею, але є рідкісні набуті форми (неоплазії, інфекції).
Діагноз заснований на дозуванні інгібітора С1 та фракцій С2 та С4 комплементу, які знижені, тоді як С3 є нормальним.
Профілактичне лікування (якщо спостерігається більше одного нападу на місяць) полягає в наступному:
- андрогени: даназол (Данатрол). (Вони збільшують печінковий синтез інгібітора естерази С1);
- транексамова кислота (Ексацил) у разі протипоказання. (Це антифібринолітик, який інгібує споживання фракції С1 комплементу.)
Лікування судом наступне:
- транексамова кислота у разі незначних нападів;
- у разі серйозної кризи госпіталізація необхідна для інфузій очищеного інгібітора С1 та/або високих доз кортикостероїдної терапії.