3. Вторинна профілактика інсульту у людини, яка перенесла внутрішньомозковий крововилив

7-е видання - 2020 ОНОВЛЕННЯ

3.1 Оцінка ризику

Людям із ризиком розвитку інсульту та пацієнтам, які перенесли ГІ, слід оцінювати фактори ризику судинних захворювань (дієта, споживання натрію, співвідношення попереку та стегон, сидячий спосіб життя, вживання алкоголю, артеріальний тиск та куріння) [рівень доказовості B ]. Докладнішу інформацію див. У розділі „Рекомендації щодо вторинного запобігання інсульту”.
Слід оцінити основну етіологію та ризик рецидиву у пацієнтів із ГІ [рівень доказовості В].
1. Оцінка ризику рецидиву ГІ повинна базуватися на клінічних факторах (включаючи вік, артеріальну гіпертензію, поточну антикоагуляцію та попередній лакунарний інсульт) та нейровізуалізації (локальна локалізація вихідного ІМ, що свідчить про церебральну амілоїдну ангіопатію, наявність асоційованого опуклого субарахноїдального крововиливу, і наявність та кількість церебральних мікрокровотеч або поверхневого кортикального сидерозу на послідовностях МРТ, зважених за магнітною сприйнятливістю або градієнтним відлунням) [рівень доказовості B].

Примітка: Інструменти оцінки ризику, затверджені на повторне захворювання, не опубліковані.

Клінічні фактори для розділу 3.1

За відсутності тканинного діагнозу церебральну амілоїдну ангіопатію можна діагностувати у госпіталізованих популяціях на основі модифікованих бостонських критеріїв наступним чином: вік ≥ 55 років; (та) клінічні дані та дані МРТ, що демонструють множинні макро- або мікрокрововиливи, обмежені долевою, кортикальною або кортико-підкірковою областями (дозволений мозочковий крововилив), або окремі макро- або мікродолеві, коркові або кортико-підкіркові крововиливи та поверхневий сидероз кортикальної; (і) відсутність інших причин поверхневого кортикального крововиливу або сидерозу.

3.2 Підтримка способу життя

Людям із ГІ медичні працівники повинні рекомендувати посилену фізичну активність, здорову дієту, зменшення споживання алкоголю, відмову від куріння та припинення вживання кокаїну або амфетаміну, якщо це застосовно [рівень доказовості С]. Див. Розділ 2 розділу "Вторинна профілактика інсульту" рекомендацій щодо рекомендацій щодо управління способом життя після інсульту.

Клінічні фактори для розділу 3.2

Немає доказів обмеження авіаперевезень у пацієнтів з ІХ понад звичайні обмеження після інсульту.

3.3 Управління артеріальним тиском після внутрішньомозкових крововиливів

У довгостроковій перспективі артеріальний тиск слід ретельно контролювати, лікувати та контролювати [рівень доказовості A], щоб підтримувати цільовий артеріальний тиск стабільно нижче 130/80 мм рт. Ст. [Рівень доказовості B].
Щодо конкретних засобів, що регулюють артеріальний тиск, див. Чинні вказівки щодо лікування артеріального тиску в Канаді щодо гіпертонії.

Клінічні фактори для розділу 3.3

Слід заохочувати домашні апарати для вимірювання артеріального тиску виконувати цілі.

3.4 Антитромботична терапія після внутрішньомозкових крововиливів

Для пацієнтів з ГІ, яким рекомендовано антикоагуляційну терапію, рішення про початок або відновлення лікування слід приймати виходячи з ризику рецидиву кровотечі та тромбоемболії [рівень доказовості С].
Якщо антикоагулянт вважається необхідним і коли призначено лікування прямими пероральними антикоагулянтами (DOAC) (тобто при фібриляції передсердь), це лікування переважніше варфарину. Однак це в основному базується на зниженому рівні ГІ в рандомізованих клінічних дослідженнях при фібриляції передсердь, де пацієнти з ІХ були виключені [рівень доказовості В].

Клінічні фактори для розділу 3.4

Консультації з фахівцями з цереброваскулярних захворювань можуть допомогти у прийнятті клінічних рішень щодо антитромботичної терапії після ІХ.
Проводяться рандомізовані дослідження щодо конкретних переваг та безпеки лікування DOAC та закриття придатка лівого передсердя у пацієнтів з ГІ та фібриляцією передсердь. Ці пацієнти повинні, якщо це можливо, обстежуватись експертом з цереброваскулярних захворювань, щоб полегшити прийняття управлінських рішень.

3.5 Терапія статинами після внутрішньомозкових крововиливів

Терапія статинами не відіграє ролі у вторинній профілактиці ГІ. Не слід починати терапію статинами для вторинної профілактики ІХ [рівень доказовості С].
Для пацієнтів з ГІ, які мають чітке показання до супутньої терапії, що знижує рівень холестерину, терапія статинами повинна бути індивідуальною; слід також враховувати загальний тромботичний ризик пацієнта, а також можливість підвищеного ризику ГІ при терапії статинами [рівень доказовості С]. Для отримання додаткової інформації дивіться розділ 4 про лікування ліпідів у розділі Рекомендацій щодо запобігання інсульту.

Клінічні фактори для розділу 3.5

Поточне клінічне випробування (SATURN), що стосується цього питання, може бути інформацією щодо прийняття клінічних рішень для цих пацієнтів. Поки ці результати не доступні, рішення про терапію статинами слід приймати на основі співвідношення ризик/користь за консультацією з експертом з цереброваскулярних захворювань.

3.6 Оцінка роботи

Після ідентифікації слід оцінити неврологічні порушення та функціональні обмеження пацієнтів, коли це доречно (наприклад, когнітивна оцінка, скринінг на депресію, оцінка здатності керувати транспортними засобами, потреба у можливому відновлювальному лікуванні та допомога у повсякденному житті), особливо для пацієнтів, які не мають госпіталізований до лікарні [рівень доказовості С]. Для отримання додаткової інформації див. Рекомендації 5.1 та 5.6 у розділі "Реабілітація" Рекомендацій.
Пацієнтів із стійкими або новими неврологічними порушеннями та функціональними обмеженнями слід направити до відповідного фахівця з реабілітації для подальшої оцінки та подальшого лікування [рівень доказовості С].

Частота ІХ становить приблизно 20/100 000 у західних популяціях (van Asch et al., 2010), із сукупним ризиком рецидивів від 1 до 7% на рік (Poon et al., 2014). Частота рецидивів нижча для HI, приуроченого до глибоких структур (1 - 2% на рік; глибока сіра та біла речовина, стовбур мозку), ніж для долевого HI (5 - 8% на рік; кіркові та кортикальні регіони - підкоркові). ІГ мають найвищий рівень смертності серед усіх підтипів інсульту, у середньому 55% за рік; лише 25% жертв ІГ відновлюють свою функціональну автономію. ІМ є головним фактором когнітивних порушень, пов’язаних з інсультом; У 35% тих, хто вижив, спостерігається прогресивний когнітивний спад (Benedictus et al., 2015). Враховуючи тяжкість ІГ, пацієнти становлять значне навантаження на канадську систему охорони здоров’я із середньою вартістю від 10 500 доларів до 260 000 доларів США лише на госпіталізацію (Specogna et al., 2014).

Частота ГІ пов’язана з такими змінними факторами способу життя, як споживання алкоголю, куріння, погане харчування, високе співвідношення талії та стегон та малорухливий спосіб життя. Рецидив ГІ може бути значно зменшений шляхом тривалого зниження артеріального тиску (Бенавенте та ін., 2013; Аріма та ін., 394). Завдання управління профілактикою спонтанного ГІ полягає у виявленні та пом'якшенні змінних факторів ризику у тих, хто пережив ГІ, з метою запобігання подальшій геморагічній активності та втраті функціональної автономії. Існує багато невизначеностей щодо оптимальної антитромботичної та знижувальної ліпіди терапії у пацієнтів з ІХ, які також страждають на вено-оклюзійну хворобу.

Навчання громадськості та медичних працівників щодо важливості модифікації факторів ризику, зокрема щодо контролю артеріального тиску при лікуванні пацієнтів з ІД, з метою зменшення ризику рецидивів. Постійне навчання та підтримка пацієнтів та сімей щодо профілактики та лікування ІХ
Спеціальні процеси та протоколи, що забезпечують швидкий доступ до експертних знань для пацієнтів з ІМ у місцевих або сільських та гострих медичних закладах
Процес забезпечення направлення пацієнтів з ГІ в клініки профілактики інсульту з хірургічних та медичних спеціальностей
Мультидисциплінарні шляхи оцінки ризиків та переваг управлінських рішень у пацієнтів з ІХ, а також із вено-оклюзійною хворобою

Показники ефективності на рівні системи

Частка пацієнтів з ГІ, які живуть самостійно у своїй громаді через 90 днів та рік після вихідного ІМ

Клінічні показники ефективності

Частка людей із початковим ГІ, які перенесли інсульт
Медіана часу між першим ГІ та повторним інсультом
Частота реадмісії в лікарні з ускладненнями після вихідного ГІ (наприклад, венозна та системна тромбоемболічна активність, інфекції, гідроцефалія, аспіраційна пневмонія або судоми після ГІ)

Показники ефективності результатів, орієнтованих на пацієнта

Самооцінка якості життя після ІМ за допомогою перевіреного вимірювального інструменту
Функціональна здатність (оцінка за модифікованою шкалою Ранкіна [ERm]) через 90 днів та рік після ІМ

Інформація для медичних працівників

Інформація для людей з інсультом, їхніх родин та їхніх опікунів

Спосіб життя

Деякі фактори ризику способу життя можуть збільшити ризик розвитку ІХГ більшою мірою порівняно з ішемічним інсультом. Куріння, малорухливий спосіб життя та надмірне вживання алкоголю викликають особливе занепокоєння. На другому етапі дослідження INTERSTROKE (O'Donnell et al. 2016) ризик розвитку ІХС був підвищений в більшій мірі порівняно з ішемічним інсультом серед осіб, які вживали більшу кількість алкоголю, що визначається як> 14 напоїв на тиждень у жінок або> 21 випивка на тиждень у чоловіків та у тих, хто не займався щонайменше чотирма годинами помірної або напруженої дозвілля щотижня. На першому етапі дослідження INTERSTROKE (O’Donnell et al. 2010) споживання> 30 напоїв на місяць або запої пов’язано з підвищеним ризиком геморагічного інсульту порівняно з тими, хто раніше не п’є. Ризик геморагічного інсульту був вищим, ніж ішемічний інсульт. Занг та ін. (2014) повідомили, що хоча споживання алкоголю від низького до середнього ступеня не асоціюється з ризиком геморагічного інсульту, споживання ≥45 г/добу асоціюється з підвищеним ризиком, в систематичному огляді, який включав результати 27 проспективних досліджень.

Кров'яний тиск

Що стосується лікування вторинної профілактики, тривалий інтенсивний тиск крові знижується до