4 - Опишіть принципи тривалого догляду

Незалежно від лікування причинного захворювання, основним завданням є довготривале лікування хворих на цироз печінки:

- запобігати крововиливу в травлення, пов’язаному з портальною гіпертензією, або їх повторенням;
- для контролю асциту та набряків;
- запобігати зараженню асцитною рідиною у пацієнтів групи ризику;
- запобігати епізодам енцефалопатії;
- проводити систематичний скринінг на гепатоцелюлярну карциному.

4. 1 - Портальна гіпертензія: запобігання крововиливам у травну систему

1. Первинна профілактика

Ендоскопію верхніх відділів травлення слід завжди робити під час початкового лікування цирозу. Основними предикторами кровотечі з розриву варикозу стравоходу є розмір варикозного розширення, наявність червоних ознак (Мал. 19.5) та тяжкість печінкової недостатності.
У пацієнтів, які спочатку не мають варикозу стравоходу, ендоскопію слід повторити через 3 роки. У пацієнтів із варикозним розширенням стравоходу I ступеня (невеликий) ендоскопію слід повторити через 1 рік. У пацієнтів із варикозним розширенням стравоходу II, III або IV ступеня (середній або великий) повторні ендоскопії не корисні.

Простий моніторинг може бути запропонований пацієнтам, які не страждають варикозним розширенням стравоходу або мають варикозні розширення стравоходу I. Профілактичне лікування травних кровотеч є обов’язковим для пацієнтів із варикозним розширенням стравоходу ІІ-IV ступенів.

Лікування першої лінії базується на призначенні неселективних бета-блокаторів (пропранололу, 80-160 мг/добу або надололу, 80 мг/добу). Зниження ризику кровотечі пов’язане із зменшенням серцевого викиду, спланхнічного викиду та портального тиску. Мета - досягти зниження частоти серцевих скорочень на 25% або зменшення частоти серцебиття нижче 55 ударів/хв. Лише 15-20% пацієнтів не можуть лікуватися через протипоказання (наприклад, порушення провідності) або непереносимість.

Лікування другої лінії засноване на ендоскопічній ерадикації варикозу за допомогою еластичних лігатур. Ерадикацію можна досягти за 4-6 сеансів. Ефективність порівнянна з ефективністю бета-блокаторів. Однак ця обробка є більш складною і більш обмеженою. Гумки можна використовувати у пацієнтів із поганою прихильністю до бета-блокаторів.

опишіть

2. Профілактика рецидивів у пацієнтів які мали попередню кровотечу (вторинна профілактика)

Профілактика рецидивів варіюється залежно від того, отримували пацієнти бета-адреноблокатори чи ні.

Пацієнтам, які не отримували профілактику, можуть бути введені бета-адреноблокатори для запобігання рецидивам. Була продемонстрована їхня ефективність щодо цього показання.

У пацієнтів, які перенесли крововилив, незважаючи на прийом бета-адреноблокаторів, а також у тих, хто погано тримався, переважно використовувати ендоскопічні лігатури до повного знищення варикозу. Коли викорінене захворювання ліквідовано, слід проводити контрольні ендоскопічні дослідження (кожні 6 місяців до 1 року), оскільки варикозне розширення вен, як правило, відновлюється. Поєднання ендоскопічних лігатур з бета-адреноблокаторами не приносить користі.

TIPS є більш ефективним, ніж бета-адреноблокатори та ендоскопічні лігатури, у запобіганні рецидиву кровотечі. Однак захворюваність на ТІПС вища. Тому ПОРАДИ слід розглядати лише у випадку відмови бета-адреноблокаторів та ендоскопічного перев’язування.

Хірургічні портосистемні анастомози були майже повністю відмовлені через більшу захворюваність та смертність, ніж ТІПС.

4. 2 - Управління асцитом

Лікування асциту було докладно описано в попередніх розділах. Пацієнтам, які перенесли принаймні один спалах асциту, рекомендується дотримуватися дієти з низьким вмістом натрію. Коли асцит контролюється, найкраще припинити прийом діуретиків. У деяких пацієнтів асцит не повторюється після припинення прийому діуретиків. В інших асцит повертається. Потім метою є визначення мінімальної дози діуретиків, що дозволяє контролювати асцит. Тривале лікування діуретиками вимагає регулярного контролю рівня натрію, калію та креатиніну в крові (кожні 2 - 4 тижні).

У пацієнтів, у яких концентрація білка менше 10 г/л при асциті, значно вищий ризик розвитку інфекції асцитної рідини. Обговорено значення систематичної довготривалої антибіотикопрофілактики (норфлоксацин) у цій популяції. Тривала антибіотикопрофілактика сприяє відбору стійких бактерій. Аналогічним чином суперечливим є значення профілактики норфлоксацином протягом декількох місяців після епізоду зараження асцитичною рідиною. Профілактика антибіотиками представляє інтерес при розгляді радикального лікування (трансплантації). За відсутності такої перспективи радикального лікування його інтерес обмежений.

4. 3 - Профілактика енцефалопатії

Лікування енцефалопатії в першу чергу є профілактичним. Пацієнтів слід інформувати про ризик енцефалопатії після прийому заспокійливих препаратів (зокрема, анксіолітиків та снодійних), навіть у терапевтичних дозах.
Застосування цих ліків категорично не рекомендується у разі цирозу. Пацієнтам, які лікуються на цукровий діабет, слід також повідомити про ризик енцефалопатії у разі гіпоглікемії. Дієту з низьким вмістом білка слід забороняти через її неефективність та ризик сприяти недоїданню.

4. 4 - Скринінг на гепатоцелюлярну карциному

Щорічна захворюваність гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК) при цирозі становить від 1 до 5%. HCC зазвичай залишається безсимптомною, поки розмір пухлини не перевищує 8-10 см. Тому систематичний скринінг є дуже важливим; метою є діагностика HCC на ранній стадії.

Скринінг заснований на аналізі ультразвуку та альфафетопротеїну (AFP). Ці іспити необхідно повторювати принаймні кожні 6 місяців.

УЗД дозволяє виявити вузлики діаметром менше 1 см. HCC зазвичай призводить до гіпоехогенної області. Однак не всі гіпоехогенні ураження є HCC (зокрема, це можуть бути доброякісні регенеративні вузлики) і не всі HCC є гіпоехогенними. У разі сумнівів ультразвукове дослідження має бути доповнене томоденситометричним дослідженням (Мал. 19.6) та/або ядерно-магнітний резонанс. Характеристиками HCC при візуалізації є його гіперсудинний вигляд в артеріальній фазі та гіповаскулярний у венозній фазі (порталі) порівняно із сусідньою печінковою паренхімою. Коли поведінка вузликів на візуалізації не характерна, може знадобитися біопсія під контролем ультразвуку (див. Розділ 11).

Концентрація АФП, що перевищує 500 нг/мл, майже специфічна для HCC у людей з цирозом. Рідко у пацієнтів рівень АФП перевищує 500 нг/мл за відсутності вузлика, видимого на УЗД.

4. 5 - Використання прогностичних балів

Для оцінки прогнозу під час перебігу цирозу зазвичай використовуються дві оцінки: оцінка Чайлда-Пью та нещодавно введена оцінка MELD. Оцінка Чайлд-П'ю зведена в таблиця 19.II. 3 змінними, врахованими для розрахунку оцінки MELD, є білірубін, INR та креатинін у сироватці крові. На відміну від оцінки Чайлд-Пью, оцінка MELD - це безперервна оцінка, яка коливається від 6 до 40 балів. Трансплантація печінки розглядається лише у пацієнтів із показником вище = 11-15 (якщо не існує HCC).

(7) Моніторинг пацієнтів з неускладненим цирозом та первинна профілактика ускладнень.
(8) Лікування ускладнень у хворих на цироз.