4. Управління ліпідами

6-е видання, ОНОВЛЕННЯ 2017

управління

Рекомендації

4.0 Рівень ліпідів у сироватці крові у пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА слід оцінювати та активно керувати [рівень доказовості A].

4.1 Оцінка ліпідів
  1. Рівні ліпідів у сироватці крові, включаючи загальний холестерин, загальні тригліцериди, холестерин ЛПНЩ [ліпопротеїди низької щільності] та холестерин ЛПВЩ [ліпопротеїни високої щільності], слід вимірювати у всіх пацієнтів з інсультом або ТІА [рівень доказу B].

Примітка: щодо лікування дисліпідемії як основної профілактики серцево-судинних епізодів, включаючи інсульт, див. Найновіші канадські вказівки щодо діагностики та лікування дисліпідемії від Канадського серцево-судинного товариства, CJC, серпень 2016 р.

4.2 Лікування ліпідів
  1. Лікування ліпідів, спрямоване на зниження рівня у пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА, повинно супроводжуватися суттєвою терапевтичною модифікацією способу життя, включаючи дієту, як частину комплексного підходу, спрямованого на зменшення ризику першого інсульту або рецидиву, за винятком випадків протипоказань [рівень доказовості В]. Див. Рекомендації щодо управління способом життя у розділі 2 глави щодо запобігання інсульту.
  2. Статини вторинної профілактики слід призначати пацієнтам, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА, щоб досягти цільового рівня холестерину ЛПНЩ, який постійно нижче 2,0 ммоль/л, або зниження холестерину ЛПНЩ. 50% холестерину ЛПНЩ від вихідного рівня [рівень доказовості B ]. (Посилання: CCS Lipid Guidelines Update 2016)
    1. Для людей, які перенесли інсульт або нещодавно перенесли гострий коронарний синдром або встановили ішемічну хворобу серця, лікування спрямоване на позначені мішені
      (C-LDL

    Високий рівень холестерину та ліпідів у крові пов’язаний із підвищеним ризиком інсульту та інфаркту міокарда. Людям, які в минулому перенесли ішемічний інсульт або ТІА, даватимуть препарати, що знижують рівень холестерину із класу статинів. Різке падіння холестерину ЛПНЩ, швидше за все, спрацює краще, ніж більш помірне падіння. Нещодавно було продемонстровано зниження відносного ризику рецидивів судинних епізодів на 20-30% у пацієнтів з інсультом в анамнезі без ІХС, які отримували статини.

    Дослідники лікування холестерину, мета-аналіз 14 клінічних випробувань статинів, виявляють, що зниження рівня холестерину ЛПНЩ призводить до відносного зниження ризику серцево-судинних захворювань, пропорційного дозі. Кожне зниження рівня холестерину ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л пов’язане із відповідним зменшенням серцево-судинної смертності та нефатального інфаркту міокарда на 20-25%.

    Зі зростанням кількості ожиріння у дітей дисліпідемія швидко стала основною проблемою у профілактиці дитячого інсульту; профіль ліпідів натще має бути частиною оцінки випадків дитячого інсульту.

    Примітка: Останні клінічні випробування не включають достатньо пацієнтів з інсультом та фібриляцією передсердь або іншими кардіоемболічними розладами, щоб дозволити нам скласти рекомендації щодо цієї групи пацієнтів. Рішення про використання статинів у цих випадках повинно базуватися на загальному серцево-судинному ризику, якому піддається пацієнт. Ми поки не знаємо, чи мають статини сприятливий ефект у пацієнтів з інсультом та супутніми фібриляціями передсердь.

    • Спільні програми на рівні провінцій та громад для підвищення обізнаності про дисліпідемію, залучення громадських груп, постачальників первинної медичної допомоги (включаючи лікарів, медичних сестер та фармацевтів) та інших відповідних партнерів.
    • Як частина загальної допомоги пацієнтам, заходи профілактики інсульту, включаючи моніторинг балансу ліпідів, що проводяться працівниками первинної медичної допомоги в умовах громади.
    • Зростання доступності та зручності доступу до навчальних програм з діагностики та лікування дисліпідемії для медичних працівників на всіх етапах континууму медичної допомоги.
    • Приведення у відповідність з рекомендаціями та рекомендаціями Групи з дисліпідемії Канадського серцево-судинного товариства.
    • Універсальний доступ до ефективних фармацевтичних препаратів, незалежно від платоспроможності або географічного розташування, за допомогою приватних або державних лікарських планів, які можуть допомогти керувати факторами ризику та сприяти зміні поведінки.
    1. Частка пацієнтів з інсультом, рівні ліпідів яких були встановлені в рамках комплексної первинної оцінки.
    2. Частка населення, яке повідомляє про високий рівень ліпідів, особливо холестерину ЛПНЩ.
    3. Частка пацієнтів з інсультом, яким призначали гіполіпідемічні засоби для вторинної профілактики інсульту під час виписки з невідкладної допомоги, за допомогою вторинного профілактичного візиту або від лікаря первинної медичної допомоги (включаючи лікарів та медичних сестер).

    Примітки щодо вимірювання показників

    • Показники ефективності 1 і 2: Дані можуть бути отримані в рамках Огляду здоров'я Канади.
    • Показник ефективності 2: Значення сироватки слід отримувати, де це можливо, з офіційних лабораторних звітів.
    • Показник ефективності 3: Джерела даних: Накази лікаря, примітки лікаря та медсестри, зведення про виписки або копії рецептів, що видаються пацієнтам.
    • Рецепти гіполіпідемічних засобів можна виписувати під час перебування в лікарні, в поліклініці вторинної профілактики або на первинному рівні. Тому важливо відзначити обстановку, в якій було розпочато терапію.
    • Виписаний пацієнтом рецепт не означає, що його дотримуються.

    Інформація для медичних працівників

    Інформація про пацієнта

    З огляду на добре задокументовану причинно-наслідковий зв’язок між дисліпідемією та розвитком атеросклерозу, відповідне лікування важливо як для первинної, так і для вторинної профілактики інсульту. Щоб максимізувати лікування та покращити результати серцево-судинних захворювань, нинішні стратегії наголошують на необхідності збалансувати спосіб життя та зміни факторів ризику шляхом зміни поведінки за допомогою фармакологічних втручань. Настанови різняться щодо їх глобального підходу до лікування, деякі пропонують підхід до лікування цільовим (наприклад, Канадські рекомендації щодо серцево-судинного суспільства 2016 р.), Ризик протягом усього життя або найнижчий найкращий підхід, тоді як інші не дають рекомендацій щодо або проти конкретного ЛПНЩ або цілі, не пов’язані з ЛПВЩ, для первинної або вторинної профілактики атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (ASCVD), водночас рекомендуючи застосовувати високоінтенсивну терапію статинами людям з ASCVD або значним підвищенням рівня LDL-C (наприклад, Керівні принципи ACC/AHA 2013 р.) щодо лікування холестерину в крові для зменшення атеросклеротичного ризику у дорослих).

    Більш високі дози статинів були пов'язані з більшим захистом. У дослідженні «Лікування нових цілей» (TNT) взяли участь 10 001 учасник з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця та холеном ЛПНЩ 160 мм рт.ст. або DBP> 100 мм рт. Ст. (Goldstein et al. 2008). Невелике ретроспективне дослідження, що включало 215 осіб у віці від 15 до 49 років з першим в історії ішемічним інсультом невідомої етіології, досліджувало взаємозв'язок між наступним інсультом та вживанням статинів (Putaala et al. 2011). Порівняно з пацієнтами, які постійно вживали статини, після середнього 9-річного спостереження терапія статинами (безперервна та неперервна) асоціювалась із значним зменшенням частоти інсульту, інфаркту міокарда та інших судинних подій ( RH = 0,23, 95% ДІ 0,08-0,66, p = 0,006).

    Еволокумаб є прикладом моноклонального антитіла, яке інгібує субпротилін конвертази пропротеїну - кексин типу 9 (PCSK9) і зменшує ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) C. Хоча жодних рекомендацій щодо додавання специфічних агентів до стандартного лікування статинами в цьому процесі не було зроблено оновлення Канадських рекомендацій щодо найкращих практик, результати недавнього великого РКВ свідчать про його потенційне клінічне застосування. У подальших дослідженнях серцево-судинних результатів із дослідженням інгібування PCSK9 у пацієнтів з підвищеним ризиком (FOURIER) (Sabatine et al. 2017) 27 564 пацієнти з 49 країн із встановленими атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями та рівнем холестерину ЛПНЩ натощак ≥1,8 ммоль/л, або рівень холестерину ЛПВЩ ≥2,6 ммоль/л, які вже отримували ≥20 мг/день статину, рандомізовано отримували еволокумаб (140 мг кожні 2 тижні або 420 мг щомісяця підшкірними ін’єкціями) або плацебо. Через 48 тижнів середнє абсолютне зниження, пов'язане з еволокумабом, становило 1,45 ммоль/л. Ризик первинного результату (сукупність серцево-судинних подій, включаючи інсульт) був значно нижчим для пацієнтів групи еволокумабу (9,8% проти 11,3%, ЧСС = 0,85, 95% ДІ 0,79–0,92, с