5 - Макроангіопатія

Ураження судин також впливає на м’язові артерії, розмір> 200 мкм. Його називають макроангіопатією, і при цукровому діабеті він відрізняється своєю скоростиглістю (прискорений атеросклероз), більшою частотою та тяжкістю (наприклад, інфаркти міокарда частіше мають летальний результат). Крім того, артеріальна стінка зазнає прискореного старіння з дифузним кальцинозом середовища (медіакалькоз). На стандартній рентгенографії артерії тоді видно мимовільно, в залізниці.

5. 1 - Епідеміологія

Профілактика серцево-судинної системи є основною проблемою для діабетиків 2 типу: три чверті з них помруть від серцево-судинних причин, половини від інфаркту міокарда. Серцево-судинний ризик множиться на 2 - 3 на діабет, незалежно від інших часто асоційованих факторів ризику, таких як гіпертонія. У жінок його помножують на 4 - 5. Насправді діабет значно зменшує переваги жіночої статі в умовах серцево-судинного ризику.

Підвищений ризик, пов'язаний з діабетом, варіюється залежно від артеріального русла:

коронарний серцевий ризик, помножений на 2-4;

ризик ішемічного інсульту, помножений на 1,5-2;

ризик знищення артеріальної хвороби нижніх кінцівок помножений на 5-10.

Смертність від інсультів та інфарктів міокарда вища при діабеті (ризик смерті помножений приблизно на 2).

5. 2 - Патофізіологія

Процеси атеросклерозу, докладно описані в главі 9: «Серцево-судинні фактори ризику та профілактика», посилюються гіперглікемією, яка призводить до страждань ендотелію, пов’язаних з надходженням вуглеводних субстратів у клітину та спричиненим окислювальним стресом (див. Вище)

5. 3 - Скринінг та оцінка ризику

Ризик оцінюється за допомогою глобального підходу, як детально описано раніше (див. Розділ 9) або в рекомендаціях HAS. Таким чином, ризик серцево-судинної смерті оцінюється через 10 років. Ризик, що перевищує 1%/рік, або 10% протягом 10 років, загальноприйнятим як високий (або ризик, що перевищує 20% коронарної події протягом 10 років). В рамках дослідження UKPDS було розроблено механізм ризику, характерний для діабету 2 типу. Доступні й інші двигуни, наприклад європейська програма SCORE. Потім отриманий ризик слід помножити на 2-4, оскільки він не враховує наявність діабету.

5. 3. 1 - 1-й крок: визначити фактори ризику

в. Серцево-судинні фактори ризику

Ось перелік елементів для оцінки загального серцево-судинного ризику, які дозволяють розрахувати ціль LDLc:

вік (> 50 років для чоловіків і> 60 років для жінок);

тривалість цукрового діабету: понад 10 років підвищений ризик дуже помітно зростає, якщо діабет був погано контрольований (потім виявляється наявністю ретинопатії);

сімейна історія ранньої серцево-судинної аварії: інфаркт міокарда або раптова смерть до 55 років у батька або у родича чоловічої статі 1 ступеня; інфаркт міокарда або раптова смерть до 65 років у матері або у батьків 1-го ступеня жіночої статі;

ранній сімейний анамнез інсульту (1,60 г/л (4,1 ммоль/л);

мікроальбумінурія> 30 мг/24 год (подвійне значення мікроальбумінурії: ниркова та серцево-судинна).

І навпаки, концентрація ЛПВЩ> 0,6 г/л вилучає з рівняння фактор ризику.

b. Інші фактори, які слід брати до уваги (але які не враховуються при розрахунку LDLc)

Це такі фактори:

абдомінальне ожиріння (окружність живота> 102 см у чоловіків та 88 см у жінок) або ожиріння (ІМТ> 30 кг/м2);

сидячий спосіб життя (відсутність регулярних фізичних навантажень: приблизно 30 хвилин, 3 рази на тиждень);

надмірне вживання алкоголю (більше 3 склянок вина/день для чоловіків та 2 склянки/день для жінок);

психосоціальні аспекти (професійна діяльність, психологічні, психосоціальні проблеми, розлади харчування, сімейна динаміка, легкість адаптації, освіта, працевлаштування).

5. 3. 2 - 2-й крок: виділити очевидне пошкодження артерій

в. Ішемічна хвороба серця

Докази систематичної щорічної ЕКГ у стані спокою.

Виконання сцинтиграфії міокарда в поєднанні зі стрес-тестом або навіть коронарографії з самого початку, якщо клінічні ознаки або ЕКГ є сугестивними (зверніться до кардіолога).

Цілеспрямоване дослідження щодо пацієнтів з високим ризиком мовчазної ішемії міокарда за допомогою стрес-тесту, якщо можливе напруження високої інтенсивності, що призводить до теоретичного максимального пульсу, в іншому випадку проводиться тест. Зусилля в поєднанні зі сцинтиграфією міокарда (див. Консенсус ALFEDIAM/SFC [(пор. Примітку: 4)]).

b. Хвороба сонної артерії

Аускультація сонної артерії при кожній консультації.

Виконайте допплерівське УЗД сонних артерій (± ангіо-МРТ при аускультативній аномалії) у разі симптомів, що свідчать про ТІА при обстеженні. Для деяких це буде систематичним кожні 2 - 3 роки, якщо серцево-судинний ризик високий (зокрема, якщо асоційована гіпертонія). У цьому випадку корисним є вимірювання товщини інтима-середовища, яке, як було показано, проливає дійсне світло на стан інших периферичних артерій, зокрема коронарних артерій.

проти Артеріопатія нижніх кінцівок

Будуть проведені такі обстеження:

ретельний огляд ніг;

пошук пульсу, аускультація артеріальних шляхів на кожній консультації;

шукає симптоматику кульгавості;

вимірювання індексу систолічного тиску в щиколотці/руці (IPS): це співвідношення між систолічним артеріальним тиском, виміряним в руці, та вимірюваним в щиколотці (за допомогою доплерівського зонда для вимірювання оклюзійного тиску, або простіше за допомогою автоматичного приладу для вимірювання артеріального тиску ), у пацієнта з ідеальним пролежнем; значення більше 0,9 заспокоює, менше 0,7 вказує на артеріальну хворобу, посередника ймовірної артеріальної хвороби. Значення, що перевищують 1,1, свідчать про надмірну жорсткість артерій нижніх кінцівок (медіакалькоз) і не дають можливості зробити висновок про наявність стриктур чи відсутність їх;

шукають мляві або хворі ноги, опущений ІПС, доплерівське УЗД артерій нижніх кінцівок (з боку черевної аорти);

Ангіо-МРТ або артеріографія вимагатимуться лише в тому випадку, якщо планується проведення реваскуляризації.

5. 4 - Діагностика та клінічна картина

Див. Запитання 131, 132 та 133 ECN. Деякі особливості, пов’язані з діабетом, можуть бути збережені.

Існує висока частота мовчазної ішемії міокарда (помножена на 3 порівняно з недіабетичною), що означає, що міокард може страждати від недостатньої перфузії, без болю типу стенокардії (тобто, констриктивного). Це має два переклади:

серцевий напад може бути класично болючим, але також слід систематично думати про нього, стикаючись з раптовим появою незрозумілих симптомів:
- розлади травлення та іноді болі в епігастрії,
- астенія, особливо при фізичному навантаженні,
- порушення серцевого ритму, емболія,
- а іноді і простий незрозумілий дисбаланс діабету,
- або падіння артеріального тиску;

скринінг на цю мовчазну ішемію систематичний у пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком.

Деякі ситуації мають надзвичайний судинний ризик, такі як:

діабет 1 або 2 типу з важкою мікроангіопатією, включаючи гломерулопатію з протеїнурією> 1 г/л;

діабетик, у якого вже є судинне ураження: навіть більше, ніж у не діабетиків, атеросклероз - це системне захворювання; іншими словами, шум у стегновій кістці також буде шукати коронарне або каротидне ураження, наприклад.

Також зазначимо ще одну специфіку: артеріопатія нижніх кінцівок у діабетиків. На додаток до частої асоціації з невропатією, відповідальною за безболісний характер ішемії, артеріїт нижніх кінцівок діабетика характеризується своєю топографією:

1 раз із 3 він проксимальний, добре корелює з класичними факторами ризику (гіпертонія, гіперліпідемія, куріння);

1 в 3 рази він дистальний, сидячи нижче коліна, добре корелює з глікемічним контролем і тривалістю діабету;

і 1 раз із 3 - глобальний, проксимальний та дистальний.

На щастя, навіть коли вона дистальна, артерія нижче щиколотки, як правило, все ще негерметична. Тому пальпація пульсу стопи не виключає існування важкого артеріїту підлеглих осей ніг, але це, безсумнівно, один з найкращих прогностичних аргументів для діабетичного артеріїту. Дійсно, така наполегливість дає можливість виконувати дистальні шунтування (за допомогою внутрішньої підшкірної вени, девальвованої in situ, або перевернутої) як частину порятунку кінцівок, необхідну гангреною стопи. Гангрена, навіть обмежена, ніколи не є вторинною щодо діабетичної мікроангіопатії; він завжди виявляє пошкодження м’язових артерій, навіть якщо це невеликі артерії, і тому його слід реваскуляризувати по можливості. Процедура мінімальної ампутації, проведена без дослідження судин, може ніколи не зажити і призвести до вторинного погіршення ішемії з великою ампутацією.

5. 5 - Лікування

Профілактика є важливою, первинною або вторинною. Стратегії реваскуляризації подібні до стратегій не діабетиків, з деякими особливостями щодо коронарного ураження:

враховуючи підвищений ризик рестенозу у діабетиків, встановлення стентів, якщо це можливо, активних (криті стенти), є правилом;

тритронаскулярна хвороба: хірургічне втручання (аортокоронарне шунтування), а не черезшкірна ангіопластика.

1. Глікемічний контроль

Зв'язок між глікемічним контролем та ризиком макроангіопатії очевидна, але важко визначити поріг HbA1c, нижче якого ризик знижується до рівня не діабетиків. Давно вважалося, що прагнення до найкращого контролю глікемії було корисним для пацієнта. Недавні дослідження, ACCORD, ADVANCE та VADT, дозволяють припустити, що нижче 7% середнього рівня HbA1c протягом тривалого періоду користь є низькою, тоді як терапевтичний ризик (гіпоглікемія, ятрогенність) стає значним. Таким чином, якщо ціль 6,5% бажана для молодого пацієнта та для первинної профілактики, 7% здається більш розумним у пацієнтів старшого віку або з підвищеним ризиком.

Пам’ятайте, що метформін регулярно призначається хворим на цукровий діабет 2 типу із зайвою вагою, що зазвичай і відбувається. Це, безсумнівно, ще більше вірно для діабетичної коронарної артерії +++.

У гострій фазі (гострий коронарний синдром, але, можливо, також ішемічний інсульт), найбільш близьким до нормального глікемічного контролю є важливий прогностичний елемент; однак, фобічний страх перед гіпоглікемією часто залишає пацієнтів з вираженою гіперглікемією, тоді як ризик гіпоглікемії дуже обмежений простим пильним контролем рівня глюкози в капілярній крові.

2. Фізична активність

Це систематично рекомендується на рівні, адаптованому до пацієнта. Як правило, її знову вводять у спосіб життя, який її виключив, до ритму тривалої активності, що стосується ходьби (взуття гнучкого взуття, вихід на прогулянку, наприклад, не для покупок, ви повинні мати відчуття роботи) півгодини, мінімум три рази на тиждень.

Його повернення - це можливість поставити під сумнів ризик латентної ІХС та провести стрес-тест, в поєднанні зі сцинтиграфією міокарда чи ні.

Крім того, рекомендації нижче були опубліковані HAS у 2006 році щодо діабету 2 типу.

3. Ліпідний контроль (+++)

З посиланням на рекомендації ANAES [(див. Примітку: 5)], ось цілі концентрації ЛПНЩ-холестерину:

Рекомендується активізувати лікування цукрового діабету, вдатися до дієти з обмеженим вмістом жирів тваринного походження, заборонити алкоголь і, при необхідності, призначити гіполіпідемічний засіб (використання фібрату представляється раціональним).

4. Контроль артеріального тиску