69-річний чоловік із болями в епігастрії та втратою ваги el-IPH; Звіти про справи
анамнез
Хронічний біль в епігастрії, що іррадіює в спину протягом 6 тижнів. Втрата ваги на 16 кг протягом трьох місяців. Знижена AZ, кахектична EZ, відсутність жовтяниці.
лабораторія
| ЛДГ | 193 | -248 од/л |
| ЗДОБУЛИ | 19-го | -50 Од/л |
| GPT | 41 | -50 Од/л |
| AP | 120 | 40-130 Од/л |
| GGT | 243 | 60 Од/л |
| Гес Білі. | 0,5 | 1,0 мг/дл |
| Р-амілаза | 26-й | 8-53 Од/л |
| Ліпаза | 29 | -51 Од/л |
| CRP | 11.8 | -5 мг/дл |
Подальша діагностикаГастроскопія: Немає патологічних знахідок.
ERCP: Філіформний стеноз жовчної протоки.
Гідро КТ: Виражений холестаз ліворуч із масою на несправжньої зв'язці, розташованій центрально в печінці, діаметром максимум 3,7 див.
Рис. 365: Гідро-КТ, що показує печінку та внутрішньопечінкові жовчні протоки. Виражений холестаз ліворуч із масою на несправжньої зв'язці, розташованій центрально в печінці, діаметром максимум 3,7 див.
Крім того, розширений Dct. hepaticus communis (DHC), який обривається на рівні сосочка в неоднорідному контрастному середовищі, що записує ВЧ. Маса інфільтрує лівий головний стовбур ворітної вени внутрішньопечінково. Позапечінкова портова вена вільна, але має бічний контакт пухлини з пухлиною, що закриває дистальний DHC. A. hepatica не інфільтрована, A. mesenterica sup. також має тривалий контакт з пухлиною.
Рис.364: КТ гідропідшлункова залоза, що показує загальний печінковий проток; Це розширюється; на рівні розриву сосочка в неоднорідному просторі, що займає простір. Це інфільтрує стовбур лівої ворітної вени внутрішньопечінково. Позапечінкова портова вена вільна, але має бічний контакт пухлини з пухлиною, що закриває дистальний DHC. A. hepatica не інфільтрована, A. mesenterica sup. також має тривалий контакт з пухлиною.
МРТ: Підозріла пухлинна маса на головці підшлункової залози та на лівій печінці при холестазі.
Процедура
Виконано дослідницьку лапаротомію. При цьому оголювали головку підшлункової залози і біоптично виявляли пухлинні клітини. Морфологічно описана пухлина була виявлена при переході від сегмента печінки 3 до 4b. При інтраопераційній сонографії можна виключити нитки або інші підозрілі ураження печінки, так що спочатку проводили гемігепатектомію зліва, і це могло закінчитися без ускладнень шляхом створення біліодигестивного анастомозу з холецистектомією.
Одночасна операція Уіппла не проводилась за один сеанс через величину хірургічної травми.
Пацієнт добре одужав після операції, але секреція білірубіну з білірубіном 14 мг/дл із закритого потоку Easy відбувалась без внутрішньопечінкового холестазу або клінічного погіршення. Якщо клінічний стан був хорошим, проводили релапаротомію для очищення пухлини, що залишилася.
Потім послідувала тотальна панкреатектомія з постпілоричною дуоденоєюностомією, лімфаденектомія та нова установка біліодигестивного анастомозу на правій печінці у разі витоку, а також дисекція лімфовузлів на чревному стовбурі та верхній брижовій артерії.
Макроскопія
Підготовка до Уіпла, що зберігає пілор. У головці підшлункової залози є сіро-білий, грубий підозрілий підозрілий вогнище пухлини макс. 3,5 см, який поширюється на стінку дванадцятипалої кишки та перипанкреатичну жирову тканину.
Віртуальна мікроскопія
діагностика
Помірно диференційована протокова аденокарцинома підшлункової залози.
гістологія
У головці підшлункової залози злоякісна епітеліальна пухлина, що росте залозисто, з неправильно налаштованими протоковими утвореннями атипового епітелію, вбудованими в широку десмопластичну строму.
Скасована архітектура часточок. Інфільтрація периневральної оболонки, а також інвазія лімфангічної та гемангічної пухлини та поширення пухлини в жирову тканину навколошлункової залози. Всього 27 метастазів у лімфатичні вузли (у 37 локорегіональних лімфатичних вузлах). Вогнищева інфільтрація пухлини заднього краю резекції.
pTNM: pT3, pN1 (27/37), L1, V1
Ступінь злоякісності: G2
Класифікація R: R1
Подальший курс
Через високий ризик рецидиву було показано призначення ад'ювантної радіохіміотерапії (на основі Гемзара). Це проводили протягом приблизно 5-6 тижнів, а потім у вигляді повноцінної терапії Гемзаром протягом 5 місяців як допоміжну терапію (аналогічно дослідженню Conco 001).
коментар
Цей приклад вивчення запущеної карциноми підшлункової залози ілюструє загальну ситуацію великої пухлини із зростанням пухлини, яка виходить за межі органів, і, крім значної втрати ваги, майже порожній анамнез. У цій ситуації хірургічна терапія не завжди можлива через загальний стан пацієнта і зарезервована для спеціалізованих центрів. За відповідного підходу, як у цьому випадку, курація неможлива і також не спрямована на це, але це може значно збільшити час без видимості та загальний виживання на кілька місяців.