7. Антикоагулянтна терапія у пацієнтів з інсультом та фібриляцією передсердь

6-е видання, ОНОВЛЕННЯ 2017

антикоагулянтна

Рекомендації

Примітка: Рекомендації зосереджені на фібриляції передсердь у контексті вторинної профілактики інсульту. Інформацію про первинну профілактику інсульту у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь (ФП) див. У Посібнику фібриляції передсердь Канадського серцево-судинного товариства 2016 року: Запобігання інсульту та системній тромбоемболії при фібриляції та тремтінні передсердь (жовтень 2016 р.) при фібриляції та тремтінні передсердь].

Примітка: Ці рекомендації стосуються ішемічного інсульту та минущої ішемії головного мозку.

Неклапальна фібриляція передсердь відноситься до фібриляції передсердь за відсутності ревматичного мітрального стенозу, протезу або механічного клапана або відновлення мітрального клапана (SCC 2016).

AOD - прямі пероральні антикоагулянти

7.1 Виявлення фібриляції передсердь
  1. Пацієнти з підозрою на транзиторну ішемічну атаку або ішемічний інсульт повинні мати ЕКГ на 12 відведень для оцінки серцевого ритму та виявлення можливої ​​фібриляції або тремтіння передсердь або ознак структурних захворювань серця (наприклад, передній інфаркт міокарда, гіпертрофія лівого шлуночка) [рівень доказовості B ].
  2. Пацієнтам, які досліджуються на предмет гострого ішемічного інсульту емболічного походження або ТІА невідомого джерела, рекомендується моніторинг ЕКГ принаймні 24 години як частина початкових процедур для проведення процедури. антикоагуляційна терапія [рівень доказовості A].
  3. Для пацієнтів, які досліджуються на предмет гострого ішемічного інсульту емболічного походження, або ТІА емболічного походження, або ТІА невизначеного джерела, у яких початковий короткочасний моніторинг ЕКГ не виявляє фібриляції передсердь, але для яких є підозра на кардіоемболічний механізм, тривалий моніторинг ЕКГ принаймні двох тижнів рекомендується для поліпшення виявлення пароксизмальної фібриляції передсердь у деяких пацієнтів, які ще не отримують антикоагуляційну терапію, але які можуть бути потенційними кандидатами [рівень доказовості A].
7.2 Профілактика повторного інсульту у пацієнтів з неклапанною ФП
  1. Пацієнти з ТІА або ішемічним інсультом і які страждають на неклапанну фібриляцію передсердь, повинні отримувати пероральну антикоагулянтну терапію [рівень доказовості А]. Докладніше про вибір див. У додатку 4. Пероральні антикоагулянти.
    1. Більшості пацієнтів, яким потрібні антикоагулянти для лікування фібриляції передсердь, слід замість варфарину призначати прямі пероральні антикоагулянти (DOA), крім вітаміну К, такі як апіксабан, дабігатран, едоксабан або ривароксабан [рівень доказовості A].
    2. Варфарин є розумним варіантом антикоагулянтів для пацієнтів, які вже отримують варфарин з хорошим контролем міжнародного нормованого співвідношення (INR) (2,0-3,0, з TTR> 70%) [Рівень доказовості B].
    3. При виборі пероральних антикоагулянтів слід враховувати специфічні для пацієнта критерії [рівень доказовості С].
  2. Постійне застосування або перехід на антикоагулянтну терапію гепарином не рекомендується пацієнтам із ФП з гострим ішемічним інсультом [рівень доказовості В].
    1. Пропонується переходити до антитромбоцитарної терапії, поки антикоагулянт не спрацює [рівень доказовості С]. Див. Розділ 6 щодо попередження інсульту щодо антитромбоцитарної терапії при перехідній ішемічній атаці та ішемічному інсульті для подальших рекомендацій щодо антитромботичної терапії.
  3. Пацієнтам з ішемічним інсультом або ТІА та фібриляцією передсердь, які не можуть приймати пероральні антикоагулянти (DOA або варфарин), рекомендується застосовувати лише аспірин [рівень доказовості A]. (Нове з 2016 р.)
    1. Додавання клопідогрелю до терапії аспірином, порівняно з окремим аспірином, може бути розумним; рішення слід приймати, виходячи із ризику кровотечі для конкретного пацієнта [рівень доказовості B].
  4. Пацієнтам з механічним клапаном серця варфарин рекомендується для профілактики інсульту з ретельним контролем INR; антикоагулянти, крім вітаміну К, протипоказані [рівень доказовості В].
  5. Для пацієнтів, яким тривала антикоагулянтна терапія протипоказана, може розглядатися питання закриття лівого передсердя [рівень доказовості В].
Клінічні міркування (Нове з 2016 р.)
  1. Результати клінічних випробувань не визначають найкращий час для початку антикоагулянтної терапії після інсульту, але вона повинна базуватися на оцінці ризику та користі для кожного пацієнта, яка повинна враховувати клінічні обставини. Ступінь інфаркту, поява візуалізація, вік, супутні захворювання та передбачуваний ризик рецидиву інсульту.
  2. Ось загальний підхід для встановлення цільового часу для початку пероральної антикоагулянтної терапії після інсульту, відповідно до консенсусу експертів: один (1) день після ТІА, три (3) дні після легкого інсульту, шість (6) днів після помірного інсульту та дванадцять (12) днів після гострого інсульту. (Heidbuchel et al. Практичний посібник EHRA щодо використання нових пероральних антикоагулянтів у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь: резюме. European heart journal. 2013; 34 (27): 2094-2106).
7.3 Посилення ефективності антикоагулянтної терапії на практиці та мінімізація ускладнень кровотечі
  1. Слід постійно оцінювати дотримання ліків та підкреслювати його важливість у пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти під час кожного наступного візиту [рівень доказовості В].
    1. Пацієнтам із ФП, які приймають варфарин, рекомендується ретельне дозування та постійний моніторинг INR, щоб мінімізувати побічні ефекти; ефективність варфарину залежить від підтримання INR (INR 2,0-3,0; за наявності механічного клапана 2,5-3,5) у терапевтичному інтервалі; вона різко зменшується, коли INR опускається нижче 2,0 [рівень доказовості A].
    2. Пацієнтів, яким призначили DOAC, слід регулярно оцінювати та проходити навчання щодо скороченого періоду напіввиведення цього класу препаратів, важливості щоденного дотримання лікування та небезпек, що можуть мати наслідки пропущених доз або тривалих перерв [рівень доказів С].
  2. Кліренс креатиніну у пацієнтів, яким призначають апіксабан, дабігатран, едоксабан або ривароксабан, слід регулярно контролювати не рідше одного разу на рік та при будь-яких змінах стану. Стан здоров'я [рівень доказовості С].
    1. Слід змінити дозування або змінити обраний засіб залежно від можливих змін функції нирок.
    2. Більш часте спостереження за функцією нирок (кожні 6 місяців або частіше) може бути розглянуто для пацієнтів із порушеннями функції нирок або захворюваннями, що спричиняють дегідратацію (наприклад, креатинін), для внесення коригувань.
  3. Пероральна комбінація антитромбоцитарних антикоагулянтів не рекомендується регулярно застосовувати пацієнтам із ФП через підвищений ризик кровотечі, якщо немає спеціальних додаткових медичних показань [рівень доказовості В].

Примітки: (Нове з 2016 р.)

  • Детальніше про виявлення та лікування ФП див. У Посібнику фібриляції передсердь Канадського серцево-судинного суспільства 2014 року.
  • Детальніше про післяопераційне ведення пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, див. Вказівки щодо тромбозу в Канаді за адресою http://thrombosiscanada.ca/?page_id=18##.

Миготлива аритмія є основним фактором ризику розвитку інсульту. Кожен шостий пацієнт з ішемічним інсультом страждає на ФП. Інсульт, вторинний після ФП, можна в значній мірі запобігти лікуванню антикоагулянтами. Виявлення ФП після інсульту або минущої ішемії головного мозку є важливим, оскільки після його виявлення його можна ефективно лікувати. Оскільки більшість пацієнтів не проходять обстеження протягом тривалого періоду часу, ФП часто залишається не виявленим, і, як результат, хвороба, як правило, не діагностується. Нові класи ліків, що зараз представлені на ринку, виявились вищими у порівнянні зі старим стандартизованим лікуванням варфарином.

  • Підвищення обізнаності громадськості про роль фібриляції передсердь як фактора ризику розвитку інсульту.
  • Створення клінік вторинної профілактики інсульту, особливо для лікування ФП у пацієнтів з ішемічним інсультом або ТІА (ефективна та послідовна профілактика шляхом раннього визнання факторів ризику та своєчасних цілеспрямованих втручань).
  • Процес для належного моніторингу INR у амбулаторних пацієнтів та подальшого спілкування для пацієнтів, які приймають антикоагулянти.
  • Оптимізація далекосяжних місцевих, регіональних та провінційних стратегій, спрямованих на запобігання рецидиву інсульту.
  • Поінформованість щодо запобігання інсульту та підготовка з вторинної профілактики для працівників первинної медичної допомоги та спеціалістів, які ведуть лікування пацієнтів з гострим інсультом та після виписки з гострої допомоги.
  • Доступ до клініки, що спеціалізується на догляді за пацієнтами, які отримують лікування варфарином, дає кращі результати для здоров’я, ніж звичайне медичне спостереження.
  • Універсальний доступ до ефективних фармацевтичних препаратів, незалежно від платоспроможності або географічного розташування, за допомогою приватних або державних планів лікарських засобів, які можуть допомогти впоратися з фібриляцією передсердь.
  1. Частка пацієнтів з гострим ішемічним інсультом за наявності ФП, які отримують антикоагулянтну терапію.
  2. Частка пацієнтів з інсультом або перехідною церебральною ішемією з фібриляцією передсердь, що підлягає лікуванню та призначеною антикоагулянтною терапією при виписці з невідкладної допомоги.
  3. Частка пацієнтів, які мають право на інсульт або ТІА у присутності ФП, яким призначили антикоагулянтну терапію після відвідування клініки вторинної профілактики (основна).
  4. Частка пацієнтів з ФП, які отримують антикоагулянтну терапію при госпіталізації з приводу гострого ішемічного інсульту або ТІА.
  5. Частка пацієнтів з ФП, інсультом або ТІА, які перебувають на антиагрегантній терапії, яким не призначили антикоагулянтну терапію.
  6. Частка пацієнтів з ФП, жертвами інсульту або ТІА, які продовжують приймати антикоагулянтну терапію через 3 місяці, 6 місяців та 1 рік після початку терапії.
  7. Частка пацієнтів з ФП, які перебувають на терапії варфарином з МНП протягом 3-місячного терапевтичного інтервалу.

Примітки щодо вимірювання показників

Інформація для медичних працівників

Інформація про пацієнта

Виявлення фібриляції передсердь