ACO ASSO

Звіт про консенсус щодо колоректального раку

6. Рентгенологічна діагностика колоректального раку

Координація:
М. Бальдт, Відень
Е. Толлі, Філлах

За співпраці:
Р. Фоттер; Грац
Н. Грізманн, Зальцбург
В. Яшке, Інсбрук
Г. Лехнер, Відень
А. Майєр, Відень
Г. Мостбек, Відень
В. Озер, Фельдкірх

Метою скринінгу є виявлення колоректальної карциноми якомога раніше, щоб їх можна було піддавати лікувальній терапії.
У разі клінічної підозри на наявність колоректального раку первинний діагноз повинен з високою точністю доводити або виключати це захворювання.
Передопераційна постановка колоректального раку має завдання точно реєструвати поширення захворювання, щоб дати можливість пацієнтові отримати оптимальну терапію.
Подальша допомога повинна якомога раніше фіксувати місцеві рецидиви та метастатичні зміни, щоб вони могли бути спрямовані на цілеспрямовану терапію.

вступ

За останні роки захворюваність на рак прямої кишки зросла у всьому світі. У 1993 році до австрійського реєстру раку було зареєстровано 4233 нові випадки захворювання. Колоректальна карцинома є найпоширенішим злоякісним новоутворенням (до злоякісних утворень молочної залози n = 4006). П'ятирічна тривалість життя цієї пухлини залежить від стадії захворювання при первинному діагнозі і коливається в межах 5-90%. Середня 5-річна виживаність становить 40-50%. Лише близько 40% всіх колоректальних карцином обмежені первинною пухлиною; у 60% випадків лімфатичний вузол або віддалені метастази вже існують.

Близько 30-41% пухлин розташовані в прямій кишці, 20-37% у сигмовидної, 10-11% у низхідній ободовій кишці, 12% у поперечній, 8-16% у висхідній товстій кишці та 8-10% у сліпій кишці. З віком спостерігається збільшення правобічних уражень.

Первинна діагностика та скринінг

Первинний діагноз колоректальної карциноми все ще базується на іррігоскопії (контрастна клізма товстої кишки із застосуванням методу подвійного контрастування) та ректоскопії або колоноскопії.

Загалом, прийнята теорія «послідовності аденома-карцинома» у розумінні карциноми, що розвивається із спочатку доброякісних поліпів, тому для дегенерації потрібно близько 3-5 років. При розмірі поліпа до 1 см захворюваність на карциному становить приблизно 1%. З цього випливає вимога до візуалізації для виявлення поліпів> 1 см з достатньою точністю. І іригоскопія, і колоноскопія відповідають цій вимозі: використовуючи техніку подвійного контрастування, іригоскопія досягає чутливості 90-95% при розмірі поліпа> 1 см. В якості обмеження колоноскопії в літературі зазначено, що обстеження може бути успішно проведено лише в сліпій кишці лише у приблизно 57-84% випадків. Близько 12% усіх поліпів не виявляються цим методом, 10% - на невидимих ділянках товстої кишки. На відміну від цього, іррігоскопія дозволяє оцінити всі ділянки товстої кишки приблизно в 95% випадків. Згаданих результатів можна досягти лише для обох методів з оптимальною підготовкою пацієнта (= евакуація кишечника).

Будь-який пацієнт із рентгенологічними змінами з підозрою на рак повинен пройти колоноскопію з біопсією. Колоноскопія, особливо в поєднанні з біопсією, має вищу специфічність при діагностиці поліпів, ніж іригоскопія.

Іригоскопія - метод вибору при пошуку вторинних карцином у пухлинах, які неможливо пройти ендоскопічно. Ці синхронні вторинні ракові захворювання слід очікувати з частотою приблизно 5%.

Рис. 1: Іррігоскопія: поліп 5 мм у сигмовидної кишці

Численні міжнародні дослідження, зокрема, вивчали наступні чотири Скринінг-Методи: гемокультна проба, ректосигмоїдоскопія, колоноскопія та іригоскопія. Гемокультний тест може виявити лише приблизно 30-40% карцином, але водночас є хибнопозитивні результати у 60-80%. Поєднання гемокультної та сигмоїдоскопії призвело до значного поліпшення результатів, але сигмоїдоскопія охоплює лише близько 50% всіх колоректальних карцином. Скринінг за допомогою іррігоскопії або колоноскопії є дещо дорожчим і складнішим, але він значно покращує чутливість. Оскільки колоноскопія не може бачити всю товсту кишку приблизно у 16-47% пацієнтів, вона в середньому дорожча, ніж рентгенологічне дослідження, а також має ризик ускладнень 0,1-0,5%, як Американський коледж лікарів, так і Американська організація "Блакитний хрест/Блакитний щит" рекомендує іригоскопію як основний метод скринінгу з 1991 року. Через згаданий повільний темп зростання та дегенерації, при нормальному сімейному ризику, рекомендується обстеження кожні 3-5 років з 50 років.

Рис. 2: Іригоскопія: стенозуюча сигмоподібна карцинома з синхронною другою карциномою у висхідній товстій кишці.

Передопераційна постановка колоректального раку

Таблиця 1: Постановка TNM колоректального раку

Т1: Ту до підслизової оболонки

T2: Tu до muscularis propria

T3: Ту до серози або жирової тканини

Т4: Інвазія інших органів або порожнини очеревини

N0: відсутність ураження лімфатичних вузлів

N1: 1-3 регіональний LNN

N2:> 3 регіональних LNN

N3: LNN вздовж судинного запасу

M0: відсутні віддалені метастази

М1: віддалені метастази

Постановка пухлини

Ні цього Іригоскопія (Подвійний контрастний рентген) та колоноскопія підходять для локальної постановки, оскільки жоден метод не може оцінити глибину інвазії пухлини.

Однак визначення стадії Т має велике значення завдяки плануванню операції, особливо при раку прямої кишки. трансректальна сонографія може відмінно диференціювати підслизову і м’язову тканини (T1/T2), але, на жаль, диференціація стадій T2/T3 часто є відносно складною через перитуморозну інфільтрацію, загальна точність методу становить приблизно 64-80%. Тому альтернативою на майбутнє є Магнітно-резонансна томографія (МРТ) яка також може бути виконана за допомогою ендоректальної котушки, але наразі вона доступна лише в декількох центрах. Виходячи з першої літератури, цей метод може порівняно добре диференціювати всі стадії пухлини (точність приблизно 81%). Для диференціації стадій T3/T4 також є Комп’ютерна томографія (КТ) підходить з точністю приблизно 80%. Черезшкірна сонографія не може зробити суттєвого внеску в це питання; зокрема, гідроколонічне ультразвукове дослідження також не виправдало очікувань.

3: КТ: рак прямої кишки з напівкруглим потовщенням стінки без інфільтрації пухлини через органи

Рис. 4: МРТ: карцинома прямої кишки з великим ендолюмінальним ростом (наконечники стріл),Метастазування в лімфатичний вузол в преакралі довжиною 1 см (стрілка).

Той, який нещодавно став доступним в окремих центрах Ендосонографія товстої кишки використовує високочастотні перетворювачі, прикріплені до кінчика спеціальних ендоскопів з боковим оглядом. В принципі, за допомогою цього методу можна дослідити всю товсту кишку; в даний час не можна зробити остаточного твердження про її майбутнє значення.

N постановка

Докази про інфільтрацію лімфатичних вузлів базуються у всіх методах візуалізації (сонографія, КТ, МРТ) лише на оцінці розміру лімфатичних вузлів. Порівняно низька точність цих методів випливає з того факту, що мікрометастази в нормальних розмірах лімфатичних вузлів виявляються втечами, а, з іншого боку, реактивні запальні збільшення лімфовузлів можуть бути класифіковані як неопластичні. Загалом локорегіональні та центральні лімфатичні вузли розміром 5-10 мм вважаються підозрою на зараження. Виходячи з цих критеріїв, немає терапевтично важливої інформації для сонографії, КТ та МРТ із чутливістю та специфічністю близько 50%.

Локорегіональне N-стадіювання раку прямої кишки також може проводитися в окремих центрах за допомогою трансректальної сонографії або МРТ. Обидва методи використовують форму та структуру лімфатичного вузла як додаткові критерії оцінки. Використовуючи ці параметри, наведено точність встановлення лімфатичних вузлів 78% для МРТ та 73% для сонографії.