ACO ASSO

Консенсус повідомляє про рак молочної залози

9. Пластико-хірургічні втручання після раку молочної залози

Координація:
Х. Піза-Катцер, Відень

реконструкції молочної залози

За співпраці:
М. Бауер, Лінц
Х. Гуссля, Інсбрук
П.Капатчер, Фельдкірх
Е. Шарнгл, Грац

Проблема

Відновлення жіночої грудей після повного видалення грудей через рак молочної залози викликає низку психологічних, часових, організаційних та медичних питань. Окрім цього, дискусія щодо силіконових протезів спричинила певну невизначеність у пацієнтів, а також у медичних колах, що досі не було розглянуто належним чином.

принцип

Реконструкція: Контрольовані дослідження показали, що негайна реконструкція жіночої грудей після мастектомії не завдає шкоди пацієнтові з онкологічної точки зору

вступ

Чітко можна відповісти на основне питання, чи можна очікувати, що реконструкція молочної залози негативно вплине на місцевий рівень рецидивів або загальну виживаність. Ці сумніви повністю розсіюються, якщо дотримуватися суворих критеріїв відбору; Залишаються суто часові та організаційні міркування з онкологічної та психологічної точок зору. Важливі ад'ювантні або паліативні цикли хіміотерапії та/або променевої терапії не повинні затримуватися чи відкладатись численними реконструктивними втручаннями.

Психологічні аспекти реконструкції молочної залози після мастектомії

Велика кількість досліджень підкреслює позитивний психологічний та емоційний вплив реконструкції молочної залози на жінок, спотворених мастектомією. Це слід розуміти так, як груди надають кожній жінці глибоке відчуття жіночності. Велика кількість жінок заявляє, що реконструкція грудей підвищила якість їхнього життя і відновила впевненість у собі. Тому саме пацієнтка, отримавши достатню інформацію та освіту, повинна самостійно прийняти рішення про реконструкцію молочної залози.

витрати

Згідно з постулатом ВООЗ, здоров’я - це стан досконалого фізичного, психічного та соціального благополуччя, а не лише відсутність хвороб та недуг. Тому, якщо пацієнтка, яка отримує мастектомію, виявляє бажання відновити груди, це слід враховувати в соціально високорозвиненій країні, як Австрія. Таким чином, затвердження витрат медичними страховими компаніями та оператором лікарні не повинно бути пов'язане з додатковим психіатричним звітом, який засвідчує депресію через каліцтво.

Витрати на реконструкцію грудей складають приблизно одну або дві лікарняні по 5-10 днів кожна і в середньому три тижні відсутності на роботі.

Відповідно до закону, встановлені протези повинні оплачуватися відповідним оператором лікарні та становити від п'яти до восьми тисяч шилінгів, залежно від типу.

силікон

Більшість молочних протезів виготовляються з силікону - синтетичного матеріалу, а саме кремнію, кисню та водню. Застосування чистого з медичної точки зору силікону різноманітне та різноманітне. Силіконові імплантати для грудей застосовуються з 1962 року. Як і у випадку з усіма імплантантами, існують ризики, які вийшли на перший план після обговорення, розпочатого FDA у 1991 році. Важливо, щоб пацієнт розумів ризики і міг приймати рішення на основі інформації про них до операції. Здається, було доведено, що немає підвищеного ризику раку молочної залози у пацієнтів з силіконовими протезами, а також можна припустити, що немає значного накопичення аутоімунних захворювань у пацієнтів з силіконовими протезами.

Часом дуже бурхлива дискусія щодо силікону викликала проблему чужорідних тіл і, перш за все, посилену увагу приділяють силіконовим протезам. В даний час по всьому світу проводяться численні дослідження, в основному призначені для проспективного реєстру так званих груп ризику щодо імунопатій. На підставі ретроспективних досліджень та літературних звітів, в даний час силіконовий гель або імплантати, заповнені іншим способом, можна застосовувати пацієнтам, які вирішили провести реконструкцію грудей. Міністерство охорони здоров'я Австрії працює з експертами над протоколом проспективного силіконового дослідження, яке може дозволити виявити так звані групи імунного ризику.

Час реконструкції

1. Негайна реконструкція за тієї ж операції, що і MRM

2. Вторинна реконструкція з інтервалом у місяці та роки

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ НЕГАЙНОГО РЕКОНСТРУКЦІЇ

  • якби карцинома була підтверджена до операції, МРМ та всі варіанти реконструкції можна було б обговорити
  • якщо можлива радикальна резекція (незалежно від ураження пахвових лімфовузлів)
  • якщо пацієнт має реальну оцінку лікування та післяопераційного результату
  • у жінок з гострою необхідністю негайної реконструкції
  • молоді пацієнти з поганим прогнозом, "оскільки їх перший рік може бути і останнім" (Hueston)

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ НЕГАЙНОГО РЕКОНСТРУКЦІЇ

  • з будь-якою невизначеністю та нерішучістю з боку пацієнта
  • якщо у вас в анамнезі є захворювання, що загрожує життю
  • якщо запальний рак молочної залози був підтверджений до операції
  • якщо пухлина проростає в грудну стінку (м’язи, ребра).
  • у пацієнток з дуже великими грудьми (косметичний результат незадовільний).
  • Пацієнтки з дифузними та множинними змінами молочної залози.

Німецьке товариство хірургії досить неохоче рекомендує негайну реконструкцію. Онкологи виступають проти негайної реконструкції, що більшість місцевих рецидивів відбувається протягом першого року після резекції пухлини, і що негайна реконструкція може іноді сприяти відкладеній діагностиці місцевого рецидиву.

Методи реконструкції

А. З протезами

B. З протезами та аутологічною тканиною

C. Тільки з аутологічною тканиною

А) ПРОТЕЗИ (і розширювачі)

На даний момент найбільш часто використовуваними протезами є силіконові гелеві заповнені силіконові протези з шорсткою поверхнею (шорстка поверхня призначена для зменшення концентричної усадки капсули, яка утворюється навколо кожного протеза, і, таким чином, викликає менш важкі деформації (довгострокові результати відсутні)!.

1. Остаточний протез лише для маленьких грудей

Залежно від положення, протез може бути введений підшкірно або підм'язово.

Техніка: Формування великої м’язової кишені під M. pectoralis major, M. serratus anterior і rectus fascia і м’яз.

Інтраопераційні проблеми: розриви м’язів, синці, відсутність шкіри

Пізні ускладнення: протез краніально ковзає в грудному відділі, неприродний вигляд реконструйованої молочної залози.

2. Експандер - підм’язова імплантація

  • якщо шкіру над силіконовим протезом неможливо закрити без натягу.
  • з великими грудьми

Починаючи з наповнення протеза через клапан лише через 10-14 днів після операції, завдяки чому пацієнт повинен по-різному обробляти швидкість наповнення. Досягнуте стан залишають на чотири-шість місяців - потім обмін на остаточний протез.

3. Субм’язова імплантація “постійного” протезуючого еспандера

Продовжуйте, як описано в 2, після наповнення та чотири-шість місяців стадії стабілізації, пристосувавшись до контралатеральної молочної залози.

Післяопераційні ускладнення після імплантації протезів або еспандерів:

  • Гематоми
  • Інфекції (зниження рівня зараження шляхом введення періопераційних антибіотиків)
  • Розшарування шва
  • Вивих протеза
  • Формування капсул
  • Післяопераційний біль

Б) РЕКОНСТРУКЦІЯ З ПРОТЕЗАМИ І АВТОЛОГОЮ ТКАНИНОЮ

1. Субм’язова імплантація (під M. pectoralis major) остаточного протеза та перевернутий клапоть (перевернутий клапоть)

Оскільки медіальна і каудальна частина грудної м’язової кишені складається лише з тонкого шару сполучної тканини, черепна частина передньої прямої оболонки розсікається, розрізається і стукається краніально, так що цей поворотний клапоть опирається на протез як каудальне підкріплення.

2. Клапті Latissimus dorsi та остаточний протез - шкіра з судинним суглобом - м’язові клапті ззаду.

Техніка виконання: Острів шкіри у формі веретена вирізаний горизонтально паралельно верхньому краю LD або вертикально паралельно передньому краю LD. Залежно від потреби, відповідна частина м’яза також розрізається навколо, і цей шкірний м’язовий клапоть вставляється на його судинну ніжку як острівний клапоть у вентральному напрямку в дефект, спричинений мастектомією. Протез поміщають під острівний клапоть.

Недолік: інтраопераційно лежачи на боці пацієнта, післяопераційно додатковий рубець на спині і, особливо при недостатній післяопераційній фізичній терапії, ослаблення рухливості плеча! Існує певна межа розміру грудей, яку потрібно реконструювати.

В) РЕКОНСТРУКЦІЯ ТІЛЬКИ З АВТОЛОГІЧНОЮ ТКАНИНОЮ:

1. Частина Latissimus dorsi

технології: Щоб уникнути будь-якого виду протезування, m. Latissimus dorsi (LD) з підшкірним жиром, що лежить вище, та відповідним шкірним острівцем транспортуються вентрально для реконструкції молочної залози.

Можна реконструювати молочні залози до обсягу понад 500 г у хворих на товсту масу.

2. Реконструкція молочної залози за допомогою поперечного черевного острівного клаптя TRAM клапана (поперечний прямий м’яз живота, м’язово-шкірний клапоть) - шкіри та підшкірного жиру внизу живота.

аа) переслідували на м'язі:

Техніка: Стебла на верхніх епігастральних судинах, частина прямого м’яза живота і веретеноподібний шкірний острівець з основним жиром і передньою прямою оболонкою вирізані навколо. Великий блок м’яких тканин, взятий внизу живота, транспонується і формується краніально для відновлення грудей. Високий рівень ускладнень! Тривалий час експлуатації.

ab) стовбур на двох прямих м’язах - при використанні обох - закриття місця видалення м’язів проленовою сіткою. Недолік клаптя TRAM - ослаблення черевної стінки! Не вистачає довготривалих досліджень функції черевної стінки після видалення одного або навіть двох педикюрних клаптів TRAM.

б) мікрохірургічно трансплантований (з'єднання a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae, a. mammaria interna)

Протипоказання: судинні захворювання

Переваги безкоштовного мікрохірургічного TRAM у порівнянні з педикюром:

  • менше м’язів потрібно жертвувати
  • незначна захворюваність місця видобутку
  • кращий спосіб формування.

3. Міокутанні клапті Gluteus maximus з мікрохірургічним з'єднанням судин

Дуже складний, тривалий і тонкий хірургічний метод; коротка судинна ніжка, тому використовують проміжку вен. Через складність цей метод не міг переважати.

Перебування в лікарні та післяопераційна захворюваність пацієнта корелюють із розміром поверхні рани та тривалістю процедури. Якщо перебіг ускладнений, перебування в лікарні з двосторонніми кришками TRAM є найдовшим, як і реконвалесценція. Рівень ускладнень найвищий при односторонньому закритті TRAM.

Однак усі вищезазначені процедури реконструкції в руках добре навченої пластичної хірургічної групи здатні задовольнити бажання жіночих грудей. Однак слід з усією ясністю підкреслити, що навіть найкращий естетичний результат реконструкції не наближається до природності здорової, стрункої грудей.

А) РЕКОНСТРУКЦІЯ СОСА І ВАРЦЕНХОФУ:

3-6 місяців після першої операції: Реконструкція ареольного комплексу - одночасно з корекцією контралатеральної молочної залози (зменшення або підняття).

Сосок можна створити, розділивши контралатеральний сосок, видаливши частину кінчика пальця, пересадивши частину мочки вуха або, як останнім часом все частіше і частіше, місцевий клапоть.

Ареолу можна відновити, пересадивши трансплантат шкіри на повну товщину з контралатеральної ареоли. Однак, якщо це недостатньо великий розмір, можна застосовувати трансплантат шкіри на всю товщину з внутрішньої сторони стегна. У рідкісних випадках шкіру використовують із ретроаурикулярної. Хороших косметичних результатів також можна досягти за допомогою татуювання.

Реконструкцію ареоло-соскового комплексу можна проводити під місцевою анестезією, і якщо другу грудну клітку одночасно не потрібно пристосовувати до реконструйованої, потрібно два-три дні перебування в лікарні.

Б) РЕКОНСТРУКЦІЯ ГРУДІ ПІСЛЯ ТЕРАПІЇ Утримування грудей:

Косметичні результати після терапії збереження грудей можна класифікувати як хороші - задовільні - або погані.

  • добре - відсутність деформації оперованої та опроміненої молочної залози
  • задовільний - незначна деформація та асиметрія - коригуюча операція не виглядає виправданою.
  • погано - важка деформація та значна асиметрія, тому пластична операція виправдана.

Погані результати повідомляються в літературі у відсотках 2-16%. Вони можуть бути спричинені рубцевими контрактурами, спотвореннями ареоло-соскового комплексу або дефектами залози, а також ефектом радіації.

Кожну проблему слід ретельно проаналізувати, а потім провести найкращу можливу терапію - таку як корекція рубців, хірургія клаптя, транспозиція спотвореної сосковиці або зміни контралатеральної молочної залози.

В) ОПЕРАЦІЙНА ТЕРАПІЯ ЛОКОРЕГІОНАЛЬНИХ ОТРИМАНЬ ТОРАКСОВОЇ СТІНИ:

Хірургічно радикальна терапія рецидивів або метастазів раку молочної залози була значно розширена та збагачена використанням перфузійно-перфузійних клаптів для покриття дефектів. Здорову тканину далеко від дефекту або пухлини переслідують або мікросудинно трансплантують.

По суті, це знову клапті, що використовуються при реконструкції молочної залози - наприклад, м’язово-шкірні або лише м’язові клапті (покриті аутологічним шкірним трансплантатом) м’яза широкої спинки.

Клаптик шкіри м’язів прямого м’яза живота, який можна переслідувати або мікросудинно пересадити до місця призначення, також робить хорошу роботу.

Інші клапті, такі як поворотний клапоть на грудно-епігастральній ділянці шкіри-підшкіра або м. Косий клапоть, також використовуються.

MRM (модифікована радикальна мастектомія): Видалення всієї тканини молочної залози, ареоло-соскового комплексу, із загострено-овальною резекцією шкіри та тканини пахвових лімфатичних вузлів.

Клапотна тканина: Блок тканини, що складається з різної тканини (шкіри, підшкірного жиру та/або м’язів), що переслідується або мікроваскулярний (із судинним з’єднанням під мікроскопом), доведений до місця дефекту з його кровотоком.

Аутологічна тканина: ендогенна тканина (наприклад, всі клапті).

Latissimus dorsi-LD: великий м’яз спини.

Прямий м’яз живота: прямий м’яз живота.

Резюме

Тепер можна відновити жінок, яким видалили груди через злоякісну пухлину. Це можна зробити за одну операцію або за два етапи. Рішення щодо того, який із двох варіантів часу ви оберете, залежить від багатьох факторів.

Існує можливість використання власної тканини або стороннього тіла або їх поєднання. Сторонні тіла - так звані протези - складаються переважно з силіконових оболонок, наповнених кухонною сіллю або силіконовим гелем.

Витрати на відновлення грудей або її частин повинні покривати медичні страхові компанії.