Адміністративно-медична організація лікарень - Курс

Яка внутрішня організація закладу охорони здоров’я ?

Внутрішня організація закладу - це організація влади, і це, як завжди, відображає певну кількість побажань, наприклад, щодо медичної сили нагляду, якій надається влада. Слід пам’ятати про паралель із конституційним законодавством та інституційною організацією Франції, а також із законодавством про компанії та внутрішньою організацією приватних юридичних компаній. Тривалий час організація державних установ була створена за зразком організації СЕП із радою директорів. Закон HPST від 2009 р., Повернутий цій організації, вважається дуже неефективним у прийнятті системи акціонерних товариств.

Державні заклади охорони здоров'я мають інший режим через статус професіоналів у закладі. Тому ми повинні розрізняти адміністративну організацію (адміністративна ієрархія) та медичну організацію (медична ієрархія). Ця бінарна структура існує, оскільки лікарі керуються принципом незалежності, який застосовується в лікарнях і який забороняє їм мати керівника, який дає розпорядження. Лікар завжди суверенний щодо свого пацієнта. Ми хочемо уникнути іноземних втручань та зберегти сферу незалежності лікарів. Тому ми маємо ці дві гілки, які не є повністю незалежними одна від одної, оскільки адміністративна ієрархія неодмінно впливає на медичну професію.

Другий елемент: законодавець прагнув обмежити владу мандаринів у лікарнях, вони були чудовими лікарями зі значним орра, не маючи змоги дати їм вказівки. Занадто велика незалежність, надана лікарю, заважає послідовній політиці. Ризик - це також витрати, які недостатньо контролюються.

A- Адміністративна організація закладу

Закон HPST від 2009 р. Прийняв нову організаційну модель, вироблену з організації акціонерних товариств: L . 6141-1 Кодексу громадського здоров'я: "Заклади охорони здоров’я мають наглядову раду, їх очолює директор, якому допомагає правління". Директор є "главою виконавчої влади", а наглядова рада - "національна асамблея в її наглядовій функції".

Цей закон значно посилює повноваження директора в лікарні з точки зору ефективності: чітко визначати повноваження щодо прийняття рішень та надавати більше повноважень директору та його рішенням.

1- Директор

Директор державного закладу охорони здоров’я, в принципі, є державним службовцем, який належить до державної лікарняної служби, точніше до органу управління персоналом державних закладів охорони здоров’я. Це спеціальний статут від 2 серпня 2005 року. Його можна набирати за зовнішнім раундом, але звичайним способом набору є змагання.

Саме директор має владу керівництва в закладі. Однак його оцінює генеральний директор АРС. Отже, ми маємо форму нагляду генерального директора АРС за директорами установ. Цей нагляд є дуже ефективним, оскільки в результаті проводиться оцінка, яка впливає на винагороду директора (зокрема, через змінну частину винагороди установи).

Що стосується повноважень, то до закону 2009 року роль директора полягала у реалізації політики, визначеної радою директорів. Поліс повинен був попередньо затвердити Регіональне агентство госпіталізації (колишнє АРС). Законом 2009 року ми ввели до кодексу охорони здоров’я a стаття Л. 6143-7: директор, голова правління, керує загальною політикою закладу. Це спосіб надати директору реальну роль у прийнятті рішень та повноваженнях над правлінням.

Більш конкретно, директор має компетенцію, яка в принципі полягає у вирішенні поодинці всіх справ установи, крім тих, що виключно належать до компетенції наглядової ради. Ці повноваження, що здійснюються самостійно, наведені в статті L. 6143-7 Кодексу громадського здоров’я: повноваження щодо призначення в установі, влада над організацією персоналу та служби, включаючи організацію медичного персоналу, уповноважений на видатки та доходи, представник установи в цивільних актах, представник установи в суді,… Він також має повноваження, які дедалі більше розвивається транзакційна операція в рамках суперечки з пацієнтом.

Окрім цих повноважень, існують повноваження, що здійснюються після консультації з правлінням. Його'Стаття L. 6143-7 Кодексу громадського здоров'я в якому перелічено 16 пунктів (наприклад: закриття фінансового рахунку та подання його на затвердження наглядової ради, прийняття внутрішніх положень установи, прийняття соціального звіту та визначення умов політики розподілу прибутку). Коли ми говоримо про консультацію, вона не є примусовою, оскільки це обговорення з правлінням, а не процедура спільного прийняття рішень, і це формально не думка, запитувана у правління, а тим більше не згода. Отже, з цих 16 предметів директору не потрібна згода його виконавчої ради для прийняття рішень.

2- Наглядова рада

Це указ від 8 квітня 2010 року, кодифікований в Статті L. 6143-5 та R. 6143-1 та наступні Кодексу громадського здоров’я . Вони визначають склад наглядової ради. У закладах охорони здоров’я в цій наглядовій раді є 9 членів, а в інших закладах - 15 членів.

У цій наглядовій раді ми намагаємось мати форму відкритої демократії, зокрема щодо громадського представника місцевої влади. Зазвичай у нас є 3 або 5 представників місцевої влади. Також є внутрішнє відкриття для медичного та немедичного персоналу, оскільки у нас є 3 або 5 представників персоналу. Також є можливість відкрити кваліфікований персонал із 3 або 5 кваліфікованими представниками особистості, яких призначає генеральний директор АРС та префект. Дуже часто представники користувачів (наприклад, асоціації) отримують 1 або 2 посади. Також іноді є члени Міністерства охорони здоров'я або викладачі університетів (медицина чи право).

У засіданнях наглядової ради існує можливість участі генерального директора АРС, який є там лише для інформації, але на практиці це засіб тиску.

Щодо повноважень, вони були значно обмежені законом HPST від 2009 р. Це так. стаття L. 6143-1 Кодексу громадського здоров'я яке спочатку дає загальне визначення: наглядова рада приймає рішення про стратегію установи та здійснює постійний контроль за керівництвом установи. Отже, це дуже розмито, нічого, що "вимовляється", не означає багато, як слово "стратегія".

Кодекс громадського здоров'я, тим не менш, містить пункти, щодо яких, як очікується, слід дивитись наглядова рада. Обмірковуючи, ми повинні зрозуміти реальну компетенцію щодо прийняття рішень. Директор установи та правління не можуть суперечити цьому. Це стосується 7 пунктів (14 областей раніше):

план створення
установча конвенція університетських госпітальних центрів
питання участі закладу в місцевій лікарняній громаді
річний звіт про діяльність закладу, який складається директором
фінансові рахунки та розподіл результатів
угоди між закладом охорони здоров’я та директором та членом правління
лікарняні фонди, створені установою.

Є й інші сфери, де наглядова рада дає лише поради. Це стосується політики поліпшення якості, внутрішніх правил установи, операцій з нерухомістю та договорів про партнерство, підписаних установою. Це лише порада, яка породжує проблеми. Зокрема, Аудиторський суд у своєму щорічному звіті, оприлюдненому 12 лютого 2014 року, зазначив фінансові зловживання у партнерських контрактах у справах лікарень. Критикується використання директорами державно-приватних партнерств для дорогих операцій з реконструкції лікарень, які були погано відкалібровані з бюджетної точки зору і які, по суті, можуть призвести до напруження бюджету закладів охорони здоров'я. Тому цілком ймовірно, що чинний законопроект посилить повноваження наглядової ради з бюджетних питань, особливо у випадку державно-приватних партнерств та операцій з нерухомістю.

Нарешті, наглядова рада має низку контрольних повноважень, включаючи рахунки установи. У зв'язку з цим наглядова рада може в будь-який час вимагати надання йому документів, які вона перевірятиме. За необхідності він сам може ініціювати контроль, який спричинить певну кількість рішень. Ці рішення можуть бути передані генеральному директору АРС, тому це є важливим важелем впливу.

3- Правління

Це новий орган, створений законом 2009 року і замінює раду директорів. Це такі статей L. 6143-7-5 та D. 6143-35-1 та наступні Кодексу громадського здоров'я яка регулює склад правління. Директор лікарні очолює правління. Залежно від розміру установи, членами правління є від 7 до 9 членів. Членів призначає і звільняє директор сам із списку, складеного лікарською комісією установи. У разі розбіжностей між директором та медичною комісією щодо списку, останнє слово має директор. Отже, існує залежність залежності членів правління від директора. Це іноді гарантія ефективності, іноді гарантія відволікання уваги.

Щодо атрибуцій, вони слабкі. Його роль насамперед є дорадчою. Директор консультує виконавчу раду з ряду питань, а виконавча рада консультує директора в управлінні закладом. Є ще дві специфічні навички: він відповідає за розробку плану закладу та медичного плану закладу.

4- Медична комісія установи

Він був реформований указ від 20 вересня 2013 року. Як випливає з назви, ця комісія складається повністю з медичного та середнього медичного персоналу. Це представницький орган для медичного персоналу в лікарні. У цій комісії ми маємо членів ex officio та обраних членів. Членами ex officio є керівники центрів діяльності, тобто лікарі "начальник служби". Обрані члени є представниками керівників штаб-квартири. Ми можемо бути присутніми, але без дорадчого голосу, режисера.

Що стосується приписів, закон 2009 р. Їх зменшив. Раніше комісія відповідала за втручання та підготовку низки важливих документів з директором. Вона мала консультативні навички з інших предметів. Вона дала медичний висновок в адміністративній ієрархії. З законом 2009 року він втратив повноваження готувати документи, які передавались правлінню або наглядовій раді. Комісія зберігає дорадчу роль у 9 пунктах, перелічених у стаття Р. 6144-1 ( наприклад: медичний план закладу, план закладу, внутрішні правила закладу). Це обмежено, оскільки менеджер може замінити.

Є 10 пунктів, в яких комітет інформується лише про те, що відбувається в закладі: усі окремі питання, що стосуються набору персоналу, програми підвищення якості закладу або проекти, що стосуються закладу. «Прийом та підтримка користувачів,… Ця інформація не означає, що комітет не може дати висновок, але ця думка буде суто формальною.

Б- Медична організація закладу

1- Загальні показання

В межах закладу охорони здоров’я існує розподіл між адміністративним персоналом та медичним персоналом. Це породжує проблеми у взаєминах між директором лікарні та практикуючими, останні мають природну тенденцію не слухати директора лікарні, вважаючи, що адміністративний персонал помиляється і має лише приватні інтереси. На практиці конфлікти в деяких закладах охорони здоров’я дуже гострі. Іноді конфлікти глибоко вкорінені в певній медичній практиці. Наприклад, існують конфлікти між психіатрією та директором, оскільки існують медичні протоколи, які можуть бути абсолютно несумісними з ієрархічним адміністративним та бюджетним управлінням певних сфер діяльності. Отже, існують реальні протилежності між самою адміністративною структурою та лікуванням, яке призначається лікуванню, яке вирішує лікар.

Реформи, як правило, зменшують потужність лікарів. На даний момент законодавство стоїть посередині, тому що пункт Л. 6146-1 Кодексу громадського здоров'я повертає м'яч самим закладам охорони здоров'я, вважаючи, що "для виконання своїх місій заклади охорони здоров'я вільно визначають свою внутрішню організацію". Очевидно, що це спосіб для законодавця надати форму організаційної свободи закладам охорони здоров’я в інтерфейсі лікаря та адміністративного персоналу. Законодавець особливо не хоче коментувати цей конфлікт, а тому безпосередньо не врегульовує питання медичної організації в самому закладі. Єдиний елемент, який ми маємо, - це існування полюсів діяльності, які раніше називали спеціалізованими лікарняними службами.

2- Полюси діяльності

Саме директор відповідає за створення полюсів діяльності відповідно до медичного плану закладу. В університетських лікарнях проводяться консультації з університетською владою (декан медичного університету, наприклад). Це лікарі, які є керівниками цих спеціалізованих центрів. Директор закладу відповідає за найм керівників центрів діяльності.

Тут інтерфейс проблематичний. Директор лікарні призначає і вербує цього начальника. Він готує з собою, що називається, контрактом на полюс діяльності, який визначає цілі та засоби послуги. Тоді керівник відповідає за виконання цього контракту з більшою чи меншою свободою. Для функціонування начальнику надано функціональні повноваження щодо персоналу полюса діяльності, тобто він залишається керівником своєї служби, лише щодо діяльності медичної служби, і тому це не є повноваженням керівництва. Справа лише в організації медичної служби. Тут знову, в межах полюсів діяльності, лікар дбає про людські ресурси, графік роботи професіоналів, але обов’язково з повагою до статусу кожного професіонала. Тому вона є більш складною, ніж ієрархічна організація. Однак незалежність кожного професіонала залишається найкращою гарантією для пацієнта.

У нас є організація, яка є специфічною та специфічною для Assistance Publique Hôpitaux de Paris (близько тридцяти закладів з бюджетом 7 мільярдів євро, 90 000 людей у штаті, що робить її провідним рекрутером в Іль-де-Франс. І зробить це найкращі в Європі). Саме через розмір бюджету вони були згруповані та надали особливий статус APHP, який зараз прагне до загального законодавства закладів охорони здоров’я. Велика різниця полягає в тому, що вона працювала з групами лікарень та полюсами, що становлять спільний інтерес. Особливістю було також те, що міністр охорони здоров’я міг втручатися безпосередньо в APHP, через важливість бюджету. Сьогодні ми шукали, яким чином влада надала APHP (Мартін Гірш) ARS Іль де Франс (Клод Евін). На недавній конференції Клод Евін заявив, що ARS мала реальну наглядову роль над APHP, який стандартизує правовий режим установ в Іль-де-Франс.