Актуальність сечовипускання та порушення сечовипускання у пацієнтів із випаданням піхви - PDF

З хірургічної клініки Центр урогенітальної хірургії Мюнхен-Богенгаузен головний лікар доктор мед. Бернхард Ліедль Порушення сечовипускання та спорожнення сечового міхура у пацієнтів із випаданням піхви Дисертація на здобуття ступеня доктора медицини на медичному факультеті Університету Людвіга Максиміліана в Мюнхені, представлена ​​Даніелем Бюсджегером з Гарміш-Партенкірхена 2018

сечовипускання

З дозволу медичного факультету Мюнхенського університету Доповідач: проф. мед. Мартін Крігмайр Співдоповідач: PD Dr. мед. Райнер Штельдінгер мед. Рікарда М. Бауер Співпраця працівника доктора філософії: д-р мед. Бернхард Лідль Декан: проф. мед. вм'ятина. Рейнгард Хікель День усного іспиту: 18 січня 2018 року

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ СПИСОК СКОРОЧЕНЬ AMS American Medical Systems ATFP Arcus tendineus fasciae pelvis CISC чистий переривчастий самокатеризація CL кардинальна зв’язка EUL зовнішня уретральна зв’язка IVS інтравагінальна підвіска 95% KI 95% довірчий інтервал LMA Тіло промежини PCF Pubocervical fascia PCM M. pubococcygeus PM М'язи, розташовані в промежинній оболонці POP-Q Орган таза Пролапс Квантифікація PUL Попуретральна зв'язка RR Відносний ризик RVF Ректовагінальна фасція TFS Система фіксації тканин TVT Напруга вільна вагінальна стрічкова аналогова крива Vasual Ventual Ventual Ventual Ventual Ventual Ventual Vento критична пружність Zn Держава після

1. ВСТУП 1.1 Тазове дно з точки зору інтегральної теорії за Петросом 1.1.1 Анатомія тазового дна з точки зору інтегральної теорії Завдяки інтенсивним літературним дослідженням та експериментальним дослідженням Петрос та Ульмстен розробили інтегральну теорію [17, 18, 19]. Там пояснюється, що кістки, м’язи, фасції та зв’язки дуже важливі для стабільної роботи тазового дна. Ці чотири структури утворюють м’язово-еластичну систему, яка впливає не тільки на форму, а й на функції органів малого тазу (піхви, сечового міхура, уретри та прямої кишки). Оскільки піхва, сечовий міхур і пряма кишка не мають власної форми і сили (див. Рисунок 1), їх функція сильно залежить від функціонуючої архітектури тазового дна. Рисунок 1: Схематичний вигляд сечового міхура, уретри та піхви. Органи отримують свою силу лише шляхом витягування зв’язок (PUL, USL). Петрос, 2007 [17] з дозволу. PUL (пубуретральні зв’язки), USL (матково-крижові зв’язки). 1.1.1.1 Аналогія підвісного мосту Петрос порівнює тазове дно з підвісним мостом (див. Малюнок 2). За допомогою цієї аналогії можна показати, яким чином структури тазового дна залежать одна від одної та взаємодіють одна з одною. 4-й

1. ВСТУП Рисунок 3: Схематичне зображення трьох шарів тазового дна. Goeschen/Petros, 2009 [18] з дозволу. Відображаються напрямки витягування окремих м’язів. Останній і зовнішній шар утворений м’язами (ПМ), розташованими в промежинній оболонці, зовнішньому анальному сфінктері та постанальній пластинці. Цей шар фіксує органи тазового дна та забезпечує стабільність дистальних відділів уретри, піхви та заднього проходу. Внизу система не герметична кісткою, а жорсткою пластиною - промежинне тіло (PB); туди вставляється безліч м’язів і зв’язок. 1.1.1.3 Три горизонтальні тазові рівні За даними DeLancey, тазове дно можна розділити на три анатомічні тазові рівні [117]. На малюнку 4 показані не тільки ці сполучнотканинні шари, але й найважливіші структури окремих шарів. 6-й

1. ВСТУП Рисунок 4: Тришарова структура тазового дна за Делансі [117]. З Goeschen/Petros, 2009 [18] з дозволу. 1.1.1.4 Три вертикальні вагінальні зрізи З функціональної точки зору Петрос представив поділ тазового дна на три вертикальні вагінальні зрізи, кожен із трьох ключових структур, як це буде видно пізніше в діагностичному алгоритмі (див. Рисунок 5). Якщо лише одна з цих дев’яти конструкцій поранена або пошкоджена, це може призвести до конкретних скарг для пацієнта та вимагати хірургічної корекції. Передня зона простягається від зовнішнього проходу уретри до шийки сечового міхура і містить такі три структури (нумерація структур відповідає нумерації на малюнку 5): 1. Зовнішня уретральна зв’язка (EUL) 2. Субуретральний гамак (Гамак) 3. Пубуретральна зв’язка ( PUL) Середня зона простягається від шийки сечового міхура до шийки матки або гістеректомії. До нього входять такі три структури: 4. Arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP) 5. Pubocervical fascia (PCF) 7

1. ВСТУП 6. З'єднання пубоцервікальної фасції з цервікальним кільцем Нарешті, задня зона включає область від шийки матки/гістеректомії до рубця промежини. Ця зона також містить три основні структури: 7. Сакроутеринні зв’язки (USL) 8. Ректовагінальна фасція (RVF) 9. Тіло промежини (PB) Рисунок 5: Основні структури в трьох зонах тазового дна. Goeschen/Petros, 2009 [18] з дозволу. ZCE (зона критичної еластичності). 1.1.2 Функції тазового дна з точки зору інтегральної теорії 1.1.2.1 Утримуюча та підтримуюча функція М’язи тазового дна сконструйовані таким чином, що вони можуть розтягувати та згинати органи малого тазу з невеликою енергією. Нон-стоп 8, породжений цим механізмом

1. ВСТУП Це працює лише тому, що піхва проходить у дистальній третині під кутом близько 45 °, а від середньої третини майже горизонтально. Це єдиний спосіб забезпечити, щоб субуретральна піхва могла виступати як гамак і сприяти закриттю уретри. Для того, щоб можна було досягти активного закриття сечового міхура під час фізичних навантажень, таких як кашель або натискання, три групи м’язів (LP, PCM та LMA) тепер повинні бути сильніше скорочені. Витягування піхви вперед (PCM) і назад (LP) звужує уретру; Скорочення поздовжнього анального м’яза призводить до повного закриття уретри шляхом витягування піхви та сечового міхура каудально (див. Рисунок 7). Рисунок 7: Активне закриття. Петрос, 2007 [17] з дозволу. Bv (прикріплення основи сечового міхура до піхви). Пунктирна лінія показує положення сечового міхура в стані спокою. Для того, щоб відкрити шийку сечового міхура для сечовипускання, PCM розслабляється з одночасним скороченням м’язів назад (LP) та хвоста (LMA) (див. Малюнок 8) [22, 23]. Таким чином досягається утворення воронки в області шийки сечового міхура та проксимального відділу уретри і, таким чином, активне відкриття вивідного тракту. 10

1. ВСТУП Відповідно, тазове дно працює як батут, який складається з мембрани (піхви) та пружин натягу (зв’язок). Зв’язки прикріплені до тазової кістки, а сечовий міхур лежить на мембрані (піхві). У міру того, як сечовий міхур стає все більш наповненим, батутна мембрана та пружини натягу притискаються вниз. У дні сечового міхура, що лежить зверху піхви, є рецептори розтягування, які стимулюються збільшенням наповнення сечового міхура і передають свої сигнали в мозок. Коли сечовий міхур наповнений певною кількістю, мозок подає сигнал до спорожнення сечового міхура. Зазвичай організм може протидіяти цьому сигналу через центральні центри гальмування, завдяки чому м’язи тазового дна знову напружують батут і тим самим зменшують розтягнення сечового міхура. Але якщо мембрана (піхва) або зв’язки надмірно розтягнуті або пухкі, м’язи не можуть стягнути вагінальну стінку в достатній мірі. Як результат, розтягуючі рецептори, розташовані на підлозі сечового міхура, загоряються навіть тоді, коли об’єм наповнення низький. Зрештою, не існує ніякої неврологічної проблеми (оскільки мікційний рефлекс працює), а проблеми в області тазового дна. Рисунок 9: Батутна аналогія. Петрос, 2007 [17] з дозволу. 12-й

1. ВСТУП Рисунок 10: Діагностичний алгоритм. Goeschen/Petros, 2009 [18] з дозволу. 15-й

2. МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ Визначення стадії 0 Відсутність пролапсу. I II III Найбільший дистальний пролапс> 1 см проксимальніше гіменальної площини. Найбільший дистальний пролапс на 1 см проксимальніше або дистальніше гіменальної площини. Найбільше розширення дистального пролапсу> 1 см дистальніше гіменальної площини, але 5. Якщо статистичний тест тепер відхиляє H 0 на користь H 1, можна зробити висновок, що вираженість симптомів є значною і, отже, має медичну значимість зі статистичної точки зору. У випадку двійкових змінних, які зазвичай виражаються цифрами 0 і 1, значимість частоти зустрічальності відповідного виразу (наприклад, 1) перевіряється за допомогою біноміального розподілу. Значення 0,75 встановлюється як контрольне або тестове значення, особливо в медицині. Це призводить до наступних нульових або альтернативних гіпотез: H 0: Частка пацієнтів, які вказали 0 для досліджуваної бінарної змінної, становить 0,75. 33

3. РЕЗУЛЬТАТИ 3.2.3 Розподіл стадій POP-Q (відповіді) У таблиці 8 показано розподіл стадій POP-Q у популяції респондентів з диференціацією та без диференціації у двох вікових групах. У кожному випадку реєстрували передню, верхівкову та задню стадії (для більш детальної інформації про вимірювання POP-Q див. Розділ 2.3). Майже у 58% пацієнтів виявлено пролапс II стадії у передньому відділі; близько 13% жінок були у I стадії та 27% у III стадії. При апікальному випадінні 65% були на I стадії, 23% на II стадії та 10% на III стадії. Однак найвищі стадії можна спостерігати у задньому відділі: 82% пацієнтів мали II стадію та 10% III стадію. Порівняно із жінками старшого віку, молоді жінки демонструють вищі показники випадіння на стадії I у верхівковому відділі та вищі показники випадіння на стадії II у задньому відділі. Distribution-of-POP9Q9Stadien Responder 0 I II III IV n% n% n% n% n% Вік і заявив 8 разів (запитання 7а). Середнє значення балів VAS було визначено для цих жінок, які фіксують суб’єктивні порушення, спричинені відповідним симптомом. 46

3. РЕЗУЛЬТАТИ (p 1 (симптоми наявні). Тепер, визначаючи описову статистику (середні значення та SEM) балів VAS в підгрупах, сформованих таким чином, можна було спостерігати цікаві результати: Усі VAS- Результати спостережуваних симптомів були значно покращені в післяопераційному періоді (див. Таблицю 28.) Наприклад, показник VAS для залишкового відчуття сечі у пацієнтів із передопераційними симптомами був зменшений з 7,56 до 3,74 після операції.

3. РЕЗУЛЬТАТИ Таблиця 31: Дослідження асоціації тяжкості (оцінки VAS) ОАВ та симптомів розладу, що викликають пошкодження, та стадій випадіння (передньої, верхівкової, задньої) у післяопераційній фазі. Існує кілька незначно значущих асоціацій на рівні значущості, виправлених згідно Бонферроні. Хоча жодної суттєвої кореляції між вираженістю симптомів досліджуваних симптомів та ступенем пролапсу в передньому, апікальному та задньому відділах не виявлено до операції, кореляційний аналіз цікаво показав чотири маргінально значущі асоціації після операції. Задня ступінь пролапсу показує позитивну кореляцію із симптомами 9 (r = 0,2830, p = 0,033), 14 (r = 0,3410, p = 0,011) та 17 (r = 0,2877, p = 0,035), тоді як передній ступінь пролапсу вказує на негативну кореляцію із симптомом 7 (r = -0,3258, p = 0,013). 66

4. ДИСКУСІЯ була виправлена ​​хірургічно, інші 18 жінок отримали лише одну освіту (включаючи протокол сечовипускання). Основною метою цього дослідження було дослідити, чи покращить операція симптоми ОАВ. Роблячи це, вони також досліджували параметри, які представляють інтерес для суб'єкта розладів порожнечі. Окуї та ін. встановлено, що операція призвела до значного зменшення залишкової сечі з 40 ± 15 мл до операції до 3,2 ± 4 мл після операції (р 50 мл, може бути значно зменшено з 110 мл до 63 мл (р