Алергічний риніт - лікарська терапія • лікар загальної практики в Інтернеті
Алергічний риніт - найпоширеніше захворювання імунної системи. Навіть якщо симптоми не загрожують життю, вони суттєво впливають на якість життя постраждалих. Це також часто пов'язано з іншими супутніми захворюваннями. У наступній статті розглядаються сучасні варіанти медикаментозної терапії як алергічного риніту, так і атопічної екземи, яка часто трапляється одночасно.
Алергічний риніт (АР) вражає приблизно 10-20% світового населення [3]. Це часто починається в дитинстві і призводить до постійного погіршення якості життя. Типовими симптомами ГР є ринорея, непрохідність носа, чхання та свербіж та очні симптоми. Пацієнти, які страждають на АР, часто також страждають на атопічну екзему, яка, крім усього іншого. також може призвести до екземи слухових проходів. Симптоми екземи слухового проходу включають сухість шкіри слухового проходу, лущення та свербіж [17].
Зараз для лікування АР доступний ряд ефективних терапевтичних засобів. Однак відповідна терапія повинна проводитися лише після медичного діагнозу. Однак, згідно з опитуванням, багато людей, які страждають в Німеччині, самостійно діагностують та лікують свій алергічний риніт, не звертаючись до лікаря. Близько 20% постраждалих навіть утримуються від будь-якої терапії [19].
Варіанти терапії
Якщо немає можливості утриматися від алергічних речовин, часто призначається медикаментозне лікування АР. На сьогодні це складається в основному зі стабілізаторів тучних клітин, антигістамінних препаратів, глюкокортикоїдів, антагоністів лейкотрієнових рецепторів та деконгестантів (табл. 1). Якщо також виникає атопічна екзема, це слід лікувати поетапною терапією (табл. 2). Окрім місцевої базової терапії, глюкокортикоїди та інгібітори кальциневрину є особливо перспективними [8]. При лікуванні екземи слухового проходу в якості профілактики рекомендується місцеве застосування жирової мазі, що містить глюкокортикоїди [17].
Стабілізатори тучних клітин
Речовини хромогліцинова кислота та недокроміл мають стабілізуючий ефект на тучні клітини, що продукують гістамін, блокуючи процес їх дегрануляції [22]. Однак у порівнянні з іншими фармакологічними речовинами, такими як антигістамінні та глюкокортикоїди, вони мають слабший ефект. Застосування до чотирьох разів на день також має додаткові недоліки, так що ці діючі речовини відіграють лише підпорядковану роль у терапії АР [3].
Для лікування атопічної екземи не рекомендується терапія пероральними стабілізаторами тучних клітин, оскільки вони не мають терапевтичного ефекту [8]. Однак, як компонент кремів, було показано, що кромогліциєва кислота може благотворно впливати на свербіж [10].
Антигістамінні препарати
Антигістамінні препарати є активними інгредієнтами, які блокують гістамінові рецептори і тим самим зменшують вивільнення гістаміну. Тут антигістамінні препарати Н1 відіграють головну роль, оскільки вони займають рецептори Н1, які в основному відповідають за алергічну реакцію. Основна різниця проводиться між першим та другим поколіннями антигістамінних препаратів H1. Перше покоління антигістамінних препаратів H1 має виражену седативну дію, що негативно позначається на працездатності та моториці [15]. Антигістамінні препарати другого покоління H1, навпаки, здатні проходити гематоенцефалічний бар’єр лише в обмеженій мірі завдяки своєму гідрофільному характеру і, отже, мають незначні або зовсім не седативні властивості. Відповідно, препарати другого покоління є кращими при лікуванні ГР і, разом із назальними глюкокортикоїдами, є першим вибором при лікуванні ГР [3].
Новіші антигістамінні препарати, такі як левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин та рупатадин, є додатково розвиненими формами антигістамінних препаратів другого покоління, і їх часто називають антигістамінними препаратами третього покоління.
Порівняно новим у Німеччині є рупатадин, антигістамінний засіб з розширеним спектром дії [29, 30]. Ефективність рупатадину в клінічному застосуванні вже підтверджена в численних дослідженнях [30]. Порівняно із встановленими препаратами, рупатадин був ефективнішим, ніж лоратадин або цетиризин, при лікуванні алергічного риніту [30].
Антигістамінні препарати Н1 доступні як для системного, так і для місцевого застосування. Обидві форми застосування ефективні для зменшення більшості симптомів ГР, таких як: B. ринорея, свербіж та очні симптоми, тоді як закупорка носа краще зменшується за допомогою місцевої форми застосування. Актуальні антигістамінні препарати, такі як B. Азеластин, діє особливо швидко, протягом приблизно 15 хвилин, і тому є особливо корисним при гострих симптомах [21]. Немає стійкого результату порівняно з назальними глюкокортикоїдами. Хоча деякі дослідження приписують кращу ефективність назальних глюкокортикоїдів [28], інші дослідження показують, що обидві форми терапії мають подібну ефективність [14].
Для лікування місцевої екземи застосовують пероральні антигістамінні препарати в поєднанні з іншими препаратами. Антигістамінні препарати H1 першого покоління часто застосовуються у пацієнтів, у яких сон порушений екземою. З іншого боку, антигістамінні препарати H1 другого покоління можуть полегшити симптоми свербежу [8].
Місцеві глюкокортикоїди
Назальні глюкокортикоїди є першим вибором при лікуванні ГР, оскільки вони ефективно пригнічують всі носові симптоми [3]. Місцеві побічні ефекти здебільшого обмежуються епістаксисом, сухістю носа, подразненням в області горла та головним болем. Системні побічні ефекти, такі як ті, що спричинені системним введенням глюкокортикоїдів, з іншого боку, виникають лише рідко, і пригнічення росту у дітей дотепер було продемонстровано лише при призначенні беклометазону дипропіонату [26]. Тим не менше, ріст дітей слід регулярно перевіряти при тривалому застосуванні.
На відміну від антигістамінних препаратів, назальні глюкокортикоїди мають ефект пізньої дії до двох-трьох тижнів. Тому терапію слід починати рано і регулярно застосовувати, а також не проводити її "за необхідності".
Місцеві глюкокортикоїди є одними з найважливіших протизапальних речовин при лікуванні атопічної екземи. Вони поділяються на чотири класи залежно від їх ефективності. Зазвичай глюкокортикоїдів 1 і 2 класів є достатніми, і вищі класи міцності слід призначати лише при важкій екземі. Ці більш потужні глюкокортикоїди слід застосовувати на обличчі та слухових проходах лише у виняткових випадках. Побічні ефекти включають атрофію, шкірні інфекції та розтягування смужок. Відповідно, терапія глюкокортикоїдами не повинна проводитися постійно, а повинна проводитися з інтервалами [8].
Антагоністи рецепторів лейкотрієну
Лейкотрієни призводять до сильної бронхоконстрикції, збільшення проникності капілярів та посилення секреції слизових залоз [25]. Антагоністи лейкотрієнових рецепторів запобігають цьому процесу, або блокуючи сам рецептор (монтелукаст, зафірлукаст), або інгібуючи фермент 5-ліпоксигеназу (зилейтон), який бере участь в утворенні лейкотрієнів.
Антагоністи лейкотрієнових рецепторів мають таку ж ефективність, як і пероральні антигістамінні препарати H1 [24]. У поєднанні з пероральними антигістамінними препаратами H1 вони ефективніші, ніж оральні антигістамінні препарати H1, тому активні інгредієнти слід застосовувати разом [24]. Через чудову ефективність назальних глюкокортикоїдів антагоністи лейкотрієнових рецепторів є лише другим вибором при лікуванні ГР. У Німеччині в даний час для лікування ГР затверджений лише активний компонент монтелукаст.
Немає чітких доказів того, що монтелукаст успішно діє при атопічній екземі. Хоча деякі дослідження приписують позитивний ефект активної речовини [27], інші дослідження не можуть цього довести [11].
Протизастійні засоби (α-симпатоміметики)
Для гострого лікування АР застосовують α-симпатоміметики, які зв’язуються та активують α-адренорецептори. В результаті відбувається звуження судин слизової оболонки носа, що призводить до зменшення запалення та знезараження слизових оболонок. Речовини можна вводити як місцево, так і системно.
Побічні ефекти системних препаратів включають тахікардію, неспокій, безсоння та гіпертонію [13]. Місцеве використання деконгестантів може призвести до сухості в носі та бажання чхати. Тривале застосування також може призвести до медикаментозного риніту. Отже, терапія протизастійними засобами не повинна тривати довше трьох-п’яти днів [3].
Інгібітори кальциневрину
Інгібітори кальциневрину використовуються для лікування атопічної екземи. Вони пригнічують фермент кальциневрин, який бере участь в активації імунних клітин. Інгібітори кальциневрину блокують вивільнення запальних цитокінів.
Місцеві інгібітори кальциневрину пімекролімус та такролімус схвалені в Німеччині. Їх слід застосовувати при екземі слухового проходу, коли місцеві глюкокортикоїди погано переносяться [17].
Системний інгібітор кальциневрину Циклоспорин А слід призначати лише у випадку хронічної, стійкої до терапії форми атопічної екземи, оскільки вона має сильний профіль побічних ефектів [8].
Алергенспецифічна імунотерапія
Алергенспецифічна імунотерапія (СІТ) - це єдина форма терапії, яка не бореться із симптомами, а спрямована на стійку толерантність до алергенів. З цією метою алергени у зростаючих концентраціях вводять або під шкіру (підшкірна імунотерапія: SCIT), або за допомогою крапель на слизову оболонку порожнини рота (сублінгвальна імунотерапія: SLIT). Застосування проводиться протягом тривалого періоду (приблизно три роки) і має на меті нормалізувати гіперчутливість до алергенів. Швидкість успіху обох форм терапії залежить від алергену, і, зокрема, алергію на пилок можна добре вилікувати за допомогою SIT [16]. Нові дослідження щодо SCIT показують, що ця форма терапії настільки ж ефективна у зменшенні симптомів, як фармакотерапія в перший рік [18].
Більшість побічних ефектів при SCIT - це місцеві реакції, такі як почервоніння або набряк. Однак ці побічні реакції мають лише легкий та середній ступінь тяжкості та відносно легко піддаються лікуванню за допомогою антигістамінних препаратів [16]. Анафілактичний шок зустрічається набагато рідше. Тим не менше, пацієнта слід спостерігати на практиці принаймні протягом 30 хвилин після ін’єкції, щоб лікар міг вжити заходів протидії, якщо це необхідно [16]. При застосуванні SLIT більшість побічних ефектів також виникають місцево і переважно є незначними. Сильних системних реакцій зазвичай не відбувається [16].
SIT також може зіграти певну роль у лікуванні атопічної екземи в майбутньому. Було показано, що така форма терапії була ефективною у пацієнтів з алергією на кліщ домашнього пилу [4]. Однак необхідні подальші клінічні дослідження, щоб продемонструвати переваги терапії при атопічній екземі.
Нові принципи роботи
Подальший розвиток та вдосконалення сучасних терапевтичних підходів необхідні, оскільки, незважаючи на численні варіанти терапії, симптоми не можуть бути достатньо пом'якшені для багатьох постраждалих. Дослідження показують, що близько 40% пацієнтів використовують комбіновану терапію з різними препаратами [5, 7], хоча додаткова користь другого препарату не доведена у багатьох дослідженнях [1, 9].
На відміну від цього, дослідження показало, що комбінація назального глюкокортикоїду (флутиказон пропіонату) та назального антигістамінного препарату (азеластин) була більш ефективною для полегшення симптомів, ніж введення окремих діючих інгредієнтів [23]. В той час як у дослідженні Ratner et al. доводилося використовувати два різні назальні спреї, зараз є більш пізні дослідження, що описують використання двох діючих інгредієнтів у загальному назальному спреї [6, 12, 20]. Перші дослідження показують, що цей новий препарат (MP29-02; нещодавно затверджений як Dymista® у Німеччині) полегшує всі назальні симптоми значно більше, ніж монотерапія назальним глюкокортикоїдом або антигістамінними препаратами [6, 12, 20]. Крім того, симптоми покращувались швидше, ніж при терапії окремими діючими речовинами [6]. Таким чином, цей новий підхід може стати альтернативою сучасним терапевтичним можливостям алергічного риніту в майбутньому.
висновок для практики
- Постраждалі повинні мати кращий діагноз та отримувати належну подальшу допомогу.
- Назальні глюкокортикоїди в даний час є першим вибором при лікуванні алергічного риніту.
- Новий активний засіб, який поєднує введення глюкокортикоїдів та антигістамінних препаратів, може в майбутньому стати альтернативою сучасним терапевтичним можливостям алергічного риніту.
- При атопічній екземі, додатковим до місцевої базової терапії, першим вибором для лікування є місцеві глюкокортикоїди та інгібітори кальциневрину.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2013; (10) Сторінки 46-52