Амбулаторне лікування гострої діареї - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Гостра діарея - одна з найпоширеніших причин екстрених візитів, що призводить до збільшення захворюваності та витрат. У той час як в промислово розвинутих країнах смертність від інфекційної діареї низька, в країнах з низьким економічним доходом вона є другою причиною смертності у дітей до 5 років. 1
Під діареєю мається на увазі збільшення частоти випорожнень кишечника більш ніж у 3 рази за 24 год та пухкої або водянистої консистенції через збільшення вмісту води. Якщо симптоми тривають менше 14 днів, ми говоримо про гостру діарею, від 14 до 29 днів про постійну діарею та хронічну діарею, якщо тривалість перевищує 30 днів. 2,3 Наявність видимої крові або слизу в калі, незалежно від того, пов’язана вона з лихоманкою та болями в животі, відрізняє інвазивну форму (запальну діарею або дизентерію у присутності крові в калі) від діареї водянистої (секреторна діарея) . 2
Більшість гострих діарей мають інфекційне походження і передаються фекально-перорально, або через потрапляння в організм зараженої їжі, або через заражені руки. До загальної етіології належать віруси (у понад 70% випадків у дітей, особливо норовірусу, також відповідальних за 50% епідемій у дорослих та 26% випадків відвідувань швидкої допомоги в США, 3 ротавіруси, аденовірус, астровірус та саповірус), інакше бактерії (Campylobacter species, Salmonella spp, Shigella spp, ентеротоксигенна кишкова паличка, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Aeromonas, Listeria, Yersinia spporium та інші (Cryptospidium, Cyarporia, Cyar, Microsporia, Cyar. 1.4.5
Ця діарея, як правило, легка і проходить спонтанно при симптоматичному лікуванні. Тому для клініциста важливо розпізнати ситуації, для яких необхідно проводити аналіз стільця, як інтерпретувати результати та, нарешті, знати, в якій ситуації необхідно розпочати лікування антибіотиками. Алгоритм, показаний на рисунку 1, узагальнює аналітичний та терапевтичний підходи, засновані на клінічних та анамнестичних елементах.
Алгоритм оцінки стану пацієнта з гострою діареєю
Клінічна, демографічна та епідеміологічна оцінка
У пацієнта з гострою діареєю первинна оцінка повинна включати:
детальна клінічна оцінка симптомів та їх тяжкості (тривалість, частота та характеристики стільця, фебрильний стан, супутні симптоми, ознаки зневоднення та інші ускладнення) (таблиця 1А);
вилучення супутніх захворювань, пов'язаних із підвищеним ризиком ускладнень (таблиця 1B);
історія експозиції (таблиця 1С).
Первинна оцінка пацієнта з гострою діареєю
Ці три елементи дозволяють клініцисту орієнтувати його на можливу інфекційну етіологію (таблиця 2) і провести його через діагностичні та лікувальні процедури. 2.6
Можливі етіології гострої інфекційної діареї
Тести на стілець
У більшості випадків для пацієнтів без важких захворювань визначення точної причини гострої діареї є дорогим і непотрібним. Оскільки більшість гострих діарей мають вірусне походження, урожай культур стільця дуже низький, лише від 1 до 5% позитивних зразків. 3.5 Аналіз стільця повинен бути призначений для пацієнтів з високим ризиком ускладнень або з ознаками серйозності, оскільки ідентифікація збудника включає терапевтичні наслідки, зокрема: 2,3,5
за наявності ознак тяжкості, особливо при важкій хворобі, температурі більше або дорівнює 38,5 ° C, за наявності рясної водянистої діареї, зневоднення або дизентерії, гіпотонії або шоку (таблиця 1А);
при наявності супутніх захворювань із ризиком ускладнень, зокрема під час імуносупресії, або у літніх людей (таблиця 1B);
якщо тривалість симптомів перевищує 7 днів;
після впливу антибіотиків;
під час розслідувань громадського здоров’я (наприклад, у разі епідемії або симптомів серед персоналу, що працює на кухні чи в медичному закладі).
Лейкоцити калу, лактоферин або кальпротектин під час гострої діареї
Історично тестування на лейкоцити в калі або наявність лактоферину в калі проводилося з метою керівництва клініцистом для проведення інших тестів на стілець, включаючи посів. Однак ці параметри виявились занадто неточними, і тому більше не рекомендуються. 2.6
Лейкоцити калу надто швидко руйнуються, і їх присутність у стільці під час гострої запальної діареї є лише періодичною. 7 Лактоферрин, хоча і стабільніший, ніж лейкоцити у фекаліях, а також кальпротектин, маркер запалення кишечника, недостатньо специфічні для розрізнення бактеріального та вірусного походження. 8.9
Звичайна культура стільця
Це обстеження визначає найпоширеніші бактеріальні збудники, а саме шигели, сальмонели та кампілобактери. Пошук інших менш поширених і потенційно патогенних бактерій, наприклад Aeromonas, Plesiomonas (під час тривалої діареї), Yersinia (під час постійних болів у животі), Vibrio spp (при споживанні сирих молюсків), Listeria (під час вагітності), Enterohemorrhagic Escherichia coli (EHEC/STEC; кривава діарея), C. difficile або інші патогени, такі як віруси або паразити, повинні бути зазначені в лабораторії, оскільки вони вимагають спеціальних методів, які не застосовуються у звичайному режимі. Щоб отримати результат культури стільця, потрібно від 48 до 72 годин. 9
Молекулярний аналіз (ПЛР)
Все більше лабораторій замінюють культури стільця мультиплексними ПЛР, які визначають генетичний матеріал різних патогенів (бактерій, вірусів чи паразитів) залежно від використовуваного методу. 10 ПЛР забезпечує перевагу швидших результатів (на кілька годин) та кращої чутливості. Крім того, молекулярне виявлення менш схильне, ніж культура, до аналітичних проблем (транспортування, зберігання) і дозволяє виявити мікроорганізми, навіть якщо вони більше не піддаються культивуванню. Однак ПЛР виявляє будь-який генетичний матеріал і не дає можливості судити про патогенну роль виявлених організмів. Інтерпретація результатів вимагає їх співвіднесення з анамнезом та клінічною практикою, оскільки пацієнт може бути просто носієм, і нерідкі результати, що вказують на наявність множинних збудників. 3,11 З цієї причини результат виявлення патогенної бактерії повинен бути підтверджений культурою, яка додатково дозволяє отримати антибіограму. Усі позитивні результати не обов'язково виправдовують лікування антибіотиками за відсутності вищезазначених критеріїв тяжкості. 2.12
Кількість зразків
На відміну від паразитів, які періодично продукують яйця, бактерії, віруси та найпростіші постійно виводяться з організму. Тому при підозрі на бактеріальну, вірусну або найпростішу причину достатньо аналізу однієї проби стільця. 2.9 Важливо, щоб зразок швидко потрапляв до лабораторії для безпосереднього дослідження на паразитів. 3
Терапевтичні наслідки
Найважливішим заходом є підтримка належної гідратації. 2,6 Транзиторні регулятори (лоперамід, 4 мг як початкова доза, потім 2 мг після кожного рідкого стільця; максимальна доза 16 мг на день протягом 2 днів) можуть застосовуватися у пацієнтів без ознак інвазивної діареї (температура нижче 38,5 ° C, відсутність кривавої діареї, якщо не призначена антибіотикотерапія) та без коліту C. difficile (ризик токсичного мегаколону). 4.6
Лікування антибіотиками призначається лише рідко: хоча це може зменшити тривалість симптомів, у більшості випадків ця користь повинна бути зважена з побічними ефектами, зокрема усуненням нормальної флори, підвищенням стійкості бактерій, ризиком зараження C. difficile та витрати. 2,12 Однак призначення емпіричної антибіотикотерапії рекомендується пацієнтам з ознаками інвазивного тяжкості або захворювання (таблиця 1А) або при наявності супутніх захворювань із високим ризиком ускладнень (таблиця 1B).
Вибір емпіричного антибіотика залежить, з одного боку, від ймовірності збудника (таблиця 2), а з іншого боку, епідеміологічні дані про місцеву стійкість до антибіотиків. У Швейцарії зараження Campylobacter spp в чотири рази частіше, ніж зараження Salmonella spp. У 2017 році у Федеральне управління охорони здоров’я (OFSP) було повідомлено про 83,3 випадки кампілобактеріозу на 100 000 жителів проти 17,4 випадків сальмонельозу на 100 000 жителів. Серед цих штамів Campylobacter spp 58% виявили стійкість до ципрофлоксацину проти 2% до макролідів (таблиця 3). Подібні цифри також повідомляються в інших місцях Європи. 13 В американському епідеміологічному дослідженні 60% штамів Campylobacter, стійких до фторхінолонів, були пов'язані з поїздками за межі Сполучених Штатів (ця стійкість досягала 100% для пацієнтів, які повертаються з Азії), тоді як лише 13% штамів було придбано з США. 14 У Швейцарії стійкість сальмонели (нетифі) до хінолонів становить 14% (таблиця 3). Він коливається залежно від континенту від 5% (Західна Європа) до 19-23% (Східна Європа, Африка, Азія). 13 Цефтриаксон залишається ефективним (таблиця 3).
Рівень чутливості до антибіотиків основних мікроорганізмів, що беруть участь у гострій діареї у 2016 році, у Швейцарії
таблиця 4 узагальнено поточні рекомендації щодо лікування, призначені для пацієнтів з важкою інфекцією або супутніми захворюваннями з високим ризиком ускладнень. Інфекції сальмонели (за винятком S. typhi та S. paratyphi) та Campylobacter у більшості випадків сприятливо прогресують без лікування, а позитивний результат тесту (посів та ПЛР) сам по собі не є показанням до лікування. Для емпіричного лікування антибіотиками гострої діареї, придбаної в Європі та Швейцарії (переважання Campylobacter), слід віддавати перевагу лікуванню азитроміцином. 3,12 Внутрішньовенне введення цефтріаксону є альтернативою для пацієнтів із високим ризиком зараження шигелами або сальмонелами, особливо якщо вони придбані у Східній Європі, Азії чи Африці; однак він не ефективний проти більшості штамів Campylobacter. 14
Лікування антибіотиками при гострій діареї
Висновок
Головним напрямком лікування гострої діареї є підтримка або відновлення гідратації. Лікування антибіотиками повинно бути призначене для вибраних пацієнтів, особливо тих, хто страждає важкою формою захворювання, або пацієнтів із ослабленим імунітетом. Знання показників стійкості до антибіотиків допомагає зменшити кількість невдалих методів лікування.
Мультиплексна ПЛР дозволяє швидко ідентифікувати генетичний матеріал кількох збудників в калі. Це не визначає їх патогенну роль, і співвідношення з клінікою повинно бути включене в оцінку. Рішення розпочати емпіричну антибіотикотерапію залежатиме від тяжкості та стійкості симптомів та супутніх супутніх захворювань.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Мікробіологічні дослідження показані лише у випадках важкої або стійкої гострої діареї
▪ Будь-який позитивний результат ПЛР повинен співвідноситися з клінічним показником
▪ Лікування антибіотиками гострої діареї показано лише у обмеженій кількості випадків
▪ Якщо емпіричне лікування антибіотиками вважається необхідним, його вибір повинен враховувати епідеміологію та місцевий рівень резистентності