Анамнез - Анкета для гіпнозу ваги - PDF скачати безкоштовно
Анамнез - анкета для гіпнозу ваги Ім'я, прізвище Дата народження Адреса Телефон Електронна пошта Вся інформація використовується для планування лікування та консультування з урахуванням ваших індивідуальних потреб, і, звичайно, з нею буде розглядатися конфіденційно. Усі записані дані підлягають конфіденційності. Ви приймаєте ліки, призначені лікарем? Так Ні Якщо так, то що, відколи і в яких дозах? Які безрецептурні ліки та/або дієтичні добавки ви приймаєте? У якому дозуванні? 1
Ви приймаєте ліки від болю (наприклад, парацетамол, ібупрофен)? Так Ні Якщо так, з якого часу, що і в якому дозуванні? У вас алергія? Так Ні Якщо так, то які? Ви страждаєте на судомний розлад (епілепсія)? Так Ні Чи траплявся у вас серцевий напад за останні 6 місяців? Так Ні Чи траплявся у вас інсульт за останні 6 місяців? Так Ні Чи є у вас інші захворювання серця? Так Ні Якщо так, то які? Чи були у вас тромбоз за останні 6 місяців? Так Ні Чи страждаєте Ви на неврологічне захворювання? Так Ні Чи є у Вас психічне захворювання? Так ні 2
Якщо так, то який ?. Чи робили ви операцію за останні 6 місяців? Так Ні Якщо так, то які? Ви вагітні? Так Ні Якщо так, то в якому місяці? Ви зараз перебуваєте на психотерапевтичному лікуванні? Так Ні Якщо так, то з ким і в чому причина цього? Хто ваш лікуючий фахівець або лікар загальної практики? (Ім'я, тематична область, доступність по телефону) Чи існують інші поточні проблеми зі здоров’ям чи емоціями? Так Ні Чи є у Вас захворювання щитовидної залози? Так Ні Чи була рекомендована чи проведена інша терапія для обговорення даної теми? Так ні 3
Якими були результати? Чи займаєтесь ви переважно сидячим заняттям? Так Ні Яка Ваша поточна вага? Наскільки ти високий? Яка ваша цільова вага? Будь ласка, вкажіть, скільки кг ви хочете скинути! Ви завжди мали зайву вагу? Так Ні Це насправді ви були, чи це була просто ідея бути надто товстим? Як довго у вас надмірна вага? Чи був якийсь особливий випадок, який призвів до того, що у вас надмірна вага? Скільки їжі ви їсте на день? Чи регулярно ви їсте? Так Ні Які продукти ви переважно їсте? 4-й
Що ви зазвичай їсте на сніданок? Не поспішайте їсти або просто їжте між їжею. Ви часто їсте продукти швидкого харчування? Якщо так, то як часто? Щотижня/щодня? Скільки рідини ви приймаєте на день? Що ви в основному п'єте? Ви п'єте алкоголь? Так Ні Якщо так, то як часто і наскільки? Ви часто їсте поодинці? Великі порції чи точніше маленькі? Ви їсте більше їжі в компанії? Чи поділяєте ви їжу з іншими на роботі? 5
Чи є там можливості здорового харчування? Якою є ваша харчова поведінка під час перегляду телевізора чи в кіно? (Попкорн, кола, чіпси тощо) Що ви тоді їсте? Як ваше оточення бачить ваше оточення? Чи є у вас певні предмети одягу, які ви хочете повернути назад? Які вони? Чи є у вас зараз інші проблеми? Наприклад у сім'ї, у стосунках, на роботі, з точки зору здоров'я? У дитинстві вас часто балували чи винагороджували їжею, шоколадом, тістечками або пирогами? Коли ви зробили щось хороше, чи винагороджуєте ви себе? Якщо так, то з чим? 6-й
Як ти пам’ятаєш, що їсти завжди було дуже весело? Опишіть ситуацію! Ви займаєтесь спортом? Якщо так, то який і як часто? Ви хотіли б бути спортивними, займатися спортом? Що це за вид спорту? Ваш партнер також має зайву вагу? З ким ви віддаєте перевагу їсти? І що тоді? Ви сідали на якісь дієти? Так Ні Якщо так, то які та з яким успіхом? Ви набрали після цього більше ваги, ніж втратили під час дієти? 7-й
Ваша вага після цього все ж набирала більше? Як довго ви хочете схуднути? Вас коли-небудь висміювали через вагу? Які конкретно продукти ви особливо любите їсти? Спробуйте відповісти конкретно. Думаєте, схуднути складно? Якщо так, чому? Чи потрібно їсти те, що є на столі? Чи завжди все потрібно їсти? Так ні, я нічого не викидаю? Так, це так, ні, я іноді щось викидаю 8
Як було раніше з батьками, у дитинстві? Ви описуєте поведінку за столом? Чи все треба було з’їсти, з’їсти? Які погляди мали ваші батьки на вигляд чи вагу? Чи були у ваших батьків чи бабусь і дідусів надмірна вага? Так Ні Ви почуваєтесь чи відчували себе "потворним каченям"? Так Ні Яка думка оточуючих Вас щодо Вашої поточної ваги? Що говорять ваш партнер, ваші діти, ваші батьки, ваші колеги тощо? Хтось чинить на вас тиск? Так Ні Чи є у Вас негативні коментарі щодо Вашої ваги? Так Ні Як Ви ставитесь до своєї ваги? Ви почуваєтесь добре чи ні? 9
Чому так? Ви коли-небудь брали консультацію з питань харчування? Так Ні Чи знаєте Ви, як насправді слід їсти і чи відхиляєтесь від цього? Так Ні чи Ви ще не маєте конкретних уявлень про те, як має виглядати поведінка здорового харчування, крім того, що це має призвести до втрати ваги? Так Ні Коли у Вашому житті Ви мали свою комфортну вагу? Що змінилося у вашому житті, коли ви набрали вагу? Які почуття у вас пов’язані з цим часом у вашому житті (наприклад, стрес, комфорт, щастя, почуття провини тощо) Якою є ваша загальна харчова поведінка в середньому за день (типова їжа/кількість/надійність та регулярність їжі)? Ранок: полудень: 10
Полудень: Вечори: Вночі: Чи часто трапляються ситуації, коли доводиться їсти з соціальних причин (ділові обіди, сімейні свята, запрошення, харчування в громадських кабінетах тощо)? Так Ні Чи часто ви стикаєтеся з продуктами харчування (наприклад, роздрібна торгівля чи харчовий бізнес поблизу Ессена)? Так Ні Ви їсте, щоб щось забути або відволіктися? Так Ні Якщо так, коли і як? Ви їсте, коли не голодні? Так Ні Якщо так, чому? Ви коли-небудь використовували їжу як нагороду? Так Ні Якщо так, коли і як? 11
Чи часто у вас трапляються ситуації, коли доводиться їсти з соціальних причин (ділові обіди, сімейні свята, запрошення, харчування на державні посади тощо)? Так Ні Чи часто Ви думаєте про наступний прийом їжі? Чи є у вас захворювання, яке може вплинути на вашу вагу (щитовидна залоза, гормони, органічні розлади тощо) Так Ні Будь ласка, поставте позначку, наскільки ви були б впевнені у своїх ситуаціях самостійно (тобто без підтримки гіпнозу) Щоб мати можливість контролювати харчову поведінку: (1 = зовсім не впевнено; 2 = не дуже впевнено; 3 = дещо впевнено; 4 = впевнено; 5 = повністю впевнено) Для запрошення до ресторану: 1 --- 2 --- 3- --4 --- 5 У свіжозаправленому холодильнику після великих покупок на вихідних: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 У присутності інших, якщо вони багато їдять: 1 --- 2-- -3 --- 4 --- 5 За страх і нервозність: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 За гнів з приводу чогось або когось: 1 --- 2 --- 3-- -4 --- 5 Якщо ви втрачаєте концентрацію: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо ви хочете винагородити себе за щось: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 У разі стресу, щоб розслабитися: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Якщо ви зробите перерву в діяльності: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 На лейчі го почуття голоду: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 12
Хіба оточуючим все одно, як ти виглядаєш? Що б сказала ваша сім'я тощо, якби ви були худішими? Чи є радість чи заздрість, скептицизм, опір? Чи могли б ви підтримати інших на шляху до ваги вашої мрії? Якщо так, то хто? Які конкретно причини ви можете придумати, щоб отримати бажану вагу? (краща впевненість у собі, більше активності, здоровіше життя, більше радості під час танців або виходів, більше радості в басейні, задоволення при погляді в дзеркало, більше бажання нової моди, більш вільне задоволення від близькості, покращення самопочуття, більше компліментів, гордість за те, що досягнуто ) Які причини проти схуднення? (Доводиться терпіти голод, зморшки та в’ялість шкіри, менше резервів, постійні удари, відсутність виходу для стресу та страху тощо, відсутність задоволення, необхідний новий гардероб, відсутність доброзичливості під час їжі, негативні реакції з боку оточення, відсутність прийняття з партнером, не маючи можливості втішити себе, більше не збираючись їсти смачно, їжа на смак така, і це зникне) 13
Ви коли-небудь успішно працювали з такими техніками релаксації, як йога чи медитація? Чи маєте ви художній нахил та/або талант? Так Ні Чи можете Ви зануритись у щось, що змушує Вас забути час? Чи можете ви так загубитися в думках, що опинитесь в іншому світі? Коли ви дивитесь хороший фільм, чи іноді ви відчуваєте себе настільки захопленими, що відчуваєте залучення до дії? Чи викликають у вас приємні спогади приємні відчуття/почуття? Чи викликають у вас неприємні спогади негативні почуття/почуття? Ви могли б описати свою уяву як яскраву? Вам легко виявляти почуття? 14-е
Чи є люди, яким ви повністю довіряєте? Ви коли-небудь самі відчували гіпноз? Якщо так, то як це було, як діяв колега? Якщо ні, то з яким поняттям ви пов’язуєте гіпноз? Де б ви хотіли провести свою відпустку? (Гори/море тощо) Куди вас привела ваша найкрасивіша відпустка? Якою була б ваша мрія у цьому плані? Який прекрасний досвід вам особливо подобається згадувати? Які три слова ви використали б для опису цього чудового досвіду? Ви вже вивчали методи розслаблення в минулому та/або вже використовуєте їх для себе? Так ні 15
Якщо так, то які методи і як часто? (наприклад, аутогенні тренування, прогресивне розслаблення м’язів, медитація, техніка самогіпнозу) - ваші улюблені кольори? Які кольори вам зовсім не подобаються? Ви любите літати? Так Ні Ви любите море, море, пляж? Так Ні Ви віддаєте перевагу їзді на море чи в гори? Ви любите холод або любите тепло? Що ще важливо для вас, чого ви не змогли знайти на цьому аркуші анамнезу? Цим я підтверджую точність вищезазначеної інформації, і я усвідомлюю, що неправильна інформація може погіршити ефективність лікування гіпнозу. Дата, місце Підпис 16