Анатомія та фізіологія лактації; Журнал «Гален»

Д-р Михаела Ніша, дитячий спеціаліст,

Міжнародний сертифікований консультант з лактації,

Президент Румунської асоціації консультантів з лактації

Груди - це залоза з виділенням молока, яка досягає повного розвитку в процесі вагітності та пологів. Знання анатомії та фізіології лактації є важливим для розуміння механізму дії, але також з точки зору клінічних та терапевтичних наслідків.

Ключові слова: грудне вигодовування, анатомія, фізіологія, лактація

Груди - це залоза, яка має лактаційний секрет і досягає повного розвитку одночасно з вагітністю та процесом народження. Знання анатомії та фізіології лактації важливо для розуміння механізму функціонування, але також з точки зору клінічних та терапевтичних наслідків.

Ключові слова: грудне вигодовування, анатомія, фізіологія, лактація

Анатомія та фізіологія лактації

Молочна залоза - ендокринний орган, який проходить процеси росту, диференціювання та лактації у відповідь на гормональні зміни та стимуляцію. Страждає серйозними змінами у формі, розмірі та функціях від народження до вагітності, лактації та інволюції [2].

Лактація завершує репродуктивний цикл матері, стадії наступні:

Мамогенеза
Лактогенез I - секреторна диференціація
Лактогенез II - секреторна активація
Лактогенез III - галактопоез
Інволюція [1].

Представляє розвиток молочної залози для годування груддю: збільшення розмірів, ваги, проліферація канальцево-залозистої системи, у внутрішньоутробному періоді, підлітковому та дорослому віці.

Молочна залоза проходить 3 важливі стадії росту та розвитку до вагітності та лактації:

в утробі матері;
у перші два роки життя;
статеве дозрівання [1,2].

Диск молочної залози прогресує до глобулярної стадії

Секреція молокоподібної рідини може відбуватися при народженні в результаті материнських гормонів, які перейшли в кровообіг плода. Це явище виникає в результаті стимуляції молочної залози новонародженого тими ж гормонами, що виробляються плацентою, які готують грудну залогу матері до лактації. Молозиво новонароджених протипоказано (може спричинити мастит). Відмінностей між молочними залозами немовлят жіночої та чоловічої статі не виявлено. Ця секреторна активність зменшується через 3-4 тижні, і тоді молочні залози неактивні до незадовго до початку статевого дозрівання, коли гормони знову починають стимулювати ріст. Під час дитинства (передполового дозрівання) молочна залоза йде в ногу з фізичним ростом тіла. Кінцеві, бічні бруньки і часточки альвеолярних бруньок переважають у передпубертальній тканині. У період дозрілого віку ці протоки, вистелені епітелієм, будуть проростати, утворюючи альвеоли при стимуляції гормонами першої менструації.

Молекулярна біологія розвитку молочних залоз залежить від:

поєднання системних мамотропних гормонів
локальна взаємодія між клітинами
різноманітні фактори росту опосередковують місцеві клітинні взаємодії: EGF-епідермальний фактор росту, TGF-β-трансформуючий фактор росту-β, FGF-фактор росту фібробластів та сімейство генів Wnt
ці фактори діють у гармонії з системними гормонами [2].

Пубертатний розвиток

Розвиток молочної залози людини включає два різні процеси: органогенез та вироблення молока. Органогенез включає частковий і протоковий ріст, починається до і продовжує після статевого дозрівання, викликаючи ріст паренхіми молочної залози з навколишньою жировою тканиною. Коли дівчаткам від 10 до 12 років, безпосередньо перед статевим дозріванням, протокове дерево розширюється, існуючі протоки подовжуються, дихотомічно розгалужуючи зростаючий протоковий кінець і моноподіальні - за рахунок росту бруньок по боках проток [1,2].

У цей період швидкого зростання в протоках можуть розвиватися цибулинні кінцеві бруньки. Формування альвеолярних бруньок починається через 1-2 роки після початку менструації. Розгалуження в нові альвеолярні бруньки триває протягом декількох років, утворюючи альвеолярні частки [2].

Маммогенез при вагітності (до 16 тижня)

Проліферація епітеліальних клітин, розгалуження проток, формування часточок, альвеолярне утворення, підвищена судинність, секреція клітин пригнічується стероїдами, особливо прогестероном, передається в плазму через широкі міжклітинні з’єднання.

Плацентарний гормон лактогену, пролактин, хоріонічний гонадотропін людини - прискорює ріст молочних залоз.
17 бета-естрадіол, який бере участь у зростанні та проліферації епітелію.
Глюкокортикоїди посилюють формування частки.
Естроген - збільшується при вагітності, стимулює розгалуження проток.
Пролактин: необхідний для повноцінного розвитку, секретується передньою долею гіпофіза, стимулює рецептори пролактину для ініціювання секреції молока при підвищеному рівні під час вагітності та сну.
Прогестерон: підвищений при вагітності, стимулює лобулоальвеолярний розвиток, пригнічує секреторну активність, сенсибілізує клітини молочної залози до дії інсуліну та факторів росту, може брати участь у лактогенезі II [1,2].

Лактогенез I (з 16 по 30 год після пологів)

У цей період починається секреторна діяльність клітин і вироблення молока. Це робиться під впливом HLP та факторів росту. Гормони щитовидної залози посилюють реакцію клітин молочної залози на пролактин. Необхідні репродуктивні гормони: естроген, прогестерон, HLP, пролактин. Підтримуючі метаболічні гормони: глюкокортикоїди (кортизол, інсулін, PTH, GH). Переднепологове молозиво свідчить про наявність лактози, казеїну та альфа-лактальбуміну. Молозиво присутнє при народженні [1,2].

Лактогенез II (з 30-72 год після пологів до Z9) - установка секреції молока

Це викликається видаленням плаценти. Елімінація плаценти знижує рівень HLP, естрогену, прогестерону та підвищує рівень пролактину. Пролактин виділяється циркадним ритмом, на швидкість секреції пролактину впливають часті прийоми їжі або часте спорожнення грудей.

Затримка початку лактогенезу II може бути обумовлена:

споживання рідини iv
медикаментозні пологи (кесарів розтин, тривала друга фаза пологів)
хвороби матері (діабет I, ожиріння, анамнез мамопластики для зменшення, гіпоплазія, синдром полікістозних яєчників, безпліддя, дисфункція щитовидної залози, синдром Шихана, затримка плаценти)
первоцвіт [1,2].

Наслідки пролактину в лактогенезі II:

Рівень пролактину зростає після вигнання плаценти залежно від частоти, інтенсивності та тривалості стимуляції сосків. Рівень пролактину падає до 50% у перший тиждень після пологів
Виділяється в циркадному ритмі (з вищими рівнями вночі)
Пролактин необхідний для секреції молока, але рівні пролактину не є прямо пропорційними обсягу виробленого молока [1].

Теорія рецепторів пролактину проти теорії рівня пролактину

Часте грудне вигодовування на початку лактації стимулює розвиток рецепторів пролактину в молочній залозі. Лактогенез II встановлюється раніше у багатопородних через збільшення кількості рецепторів пролактину [1].

Лактогенез III (від Z9 до інволюції)

Це фаза збереження лактації. Це залежить від місцевого, автокринного механізму.

Синтез молока - регулюється 2 механізмами:

Білок FIL (інгібітор зворотного зв'язку лактації) - це білок, що виділяється лактоцитами, який надає зворотний ефект - виділення молока. Чим більше спорожняється груди, тим більше буде вироблятися молока.
теорія рецепторів пролактину: розширення альвеол зменшує поглинання пролактину, що вимагає зв’язування з рецепторами пролактину.

Жирність грудного молока

Вміст ліпідів змінюється під час кожного прийому їжі залежно від часу доби залежно від материнського обміну, ваги матері, дієти матері, гестаційного віку, тривалості грудного вигодовування [1].

Виникає, коли система виробництва молока вже не використовується. Призводить до апоптозу секреторних епітеліальних клітин. Залежно від тривалості, відбувається приблизно прибл. Через 40 днів після повного припинення годування груддю. Це залежить від типу відлучення, круте воно чи поступове. Чим довше грудне вигодовування, тим довша інволюція [1].

На розвиток молочної залози можуть впливати:

хвороби матері
ліки/лікування, що проводиться з боку матері (хіміотерапія, променева терапія)
травма
торакальна хірургія [1].

Виробництво молока

Це відбувається відповідно до закону попиту та пропозиції. Багатородові жінки мають підвищену чутливість до рецепторів пролактину. Впливає на розвиток молочних залоз (наприклад, гіпоплазія, ожиріння, захворювання матері, швидкість обміну речовин, прийом ліків матері) [1,2].

Синтез молока

Він виробляється за допомогою місцевих, аутокринних механізмів, які контролюють синтез за допомогою білка FIL. Це контролюється окремо в кожній грудей. Ємність для зберігання у жінок різниться, збільшується із збільшенням розміру грудей/цілодобове виробництво однакове. Швидкість синтезу молока мінлива, між 17-33 мл/год. Зберігання молока відбувається в сусідніх альвеолах і протоках [1].

Синтез лактоцитів досягається за допомогою 5 механізмів:

секреція білка - казеїн, лактоферин, альфа-лактальбумін, лізоцим
секреція лактози
синтез жиру
секреція одновалентних іонів - Na, K, Cl
секреція білка плазми - Ig [1].

Молоко виділяється через нейроендокринний компонент:

аферентний шлях запускається стимуляцією сосків. Аферентний шлях досягає гіпоталамуса, який зв'язується із задньою долею гіпофіза, звідки виділяється окситоцин.
це може бути спровоковано зоровими, слуховими подразниками, подразниками мозку.

Деякі жінки відчувають рефлекс викиду молока (REL), відчувають скорочення матки в перші дні після пологів, відчувають спрагу [1]. Кількість переданого молока корелює з кількістю REL, а не з часом, проведеним у грудях.

Ефекти вивільнення окситоцину:

заспокійливий ефект
знижує артеріальний тиск
знижує рівень кортизолу, тривожність, агресивну поведінку
стимуляція прихильності [1].

Виробництво молока досягається скороченням міоепітеліальних клітин навколо альвеол і укороченням проток.

біль
алкоголь
народжувальні практики з використанням синтетичного окситоцину [1]

Анатомія грудей

Хвіст Спенса

Саме залозиста тканина виступає в пахвову область. Він відрізняється від надмірної тканини молочної залози, оскільки пов’язаний із протоковою системою. Це територія з більшим ризиком розвитку маститу [1].

Він має середній діаметр 1,6 см і довжину 0,7 см. Він має відкриття 5-10 молочних каналів на своєму рівні. Він має гладком’язові волокна, які перешкоджають безперервному потоку молока. Це дуже добре іннервується. Ерекція соска забезпечується скороченням поздовжнього внутрішнього м’язового шару та кругового зовнішнього шару. Сосок стає менше, твердішим, помітнішим, допомагаючи кріпленню. Веностаз зменшує поверхню соска.

Варіант сосків

Існує частота низької протрактильності у первісток, яка становить 10-35%. Протратильність покращується під час вагітності. Розрізняють псевдопупкові соски, плоскі і висувні. Інші варіанти: цибулинні соски, роздвоєні, множинні соски [1]. Ареола еластична, із середнім діаметром 6,4 см. Складається з гладких м’язів, сполучнотканинних волокон, еластичного та колагену в круговому розташуванні. Зазвичай він збільшується і забарвлюється під час вагітності [1]. Бульби Монтгомері містять отвори сальних, молочних та потових залоз. Вони збільшуються під час вагітності, нагадують прищі, виділяють речовину, яка захищає і змащує молочну залозу. Може виробляти невелику кількість молока. Допомагає новонародженому визначити місце розташування грудей [1].

Будова молочної залози

Молочна залоза складається з 15-20 часточок. Кожна часточка містить від 10 до 100 альвеол. Між частками є зв’язки. Молочні протоки закінчуються 5-10 сосковими отворами. Строма молочної залози складається з сполучної тканини, жирової тканини, судин, нервів, лімфатичних судин, куперових зв’язок. Нещодавнє ультрасонографічне дослідження Рамзі та його співробітників змінило спосіб складання паренхіми молочної залози:

кількість протокових закінчень соска становило близько 9, порівняно з 10 описаними вище, без статистично значущих відмінностей між двома грудьми
протоки розгалужуються під ареолою, дуже близько до соска
вони не мають розширень, відомих як молочні пазухи
протоки не розташовані радіально, і є багато анастомозів і гілок проток, є зв’язки між частками
Тканина молочної залози знаходиться здебільшого в районі соска, на перших 3 см соска
Співвідношення залозиста тканина/жирова тканина, знайдене в цьому дослідженні, становить 1: 1 [3].

Альвеола молочної залози

Він складається з секреторних клітин, лактоцитів, відповідальних за вироблення молока. Лактоцити поглинають поживні речовини, імуноглобуліни та гормони. Лактоцити мають рецептори пролактину в базальній мембрані. Клітини міоепітелію відповідають за викид молока у відповідь на окситоцин [1].

Васкуляризація молочної залози

Походить із 60% внутрішньої молочної артерії та близько 30% бічної грудної артерії [1].

Іннервація молочної залози

Походить від гілок міжреберних нервів IV, V, VI. IV міжреберний нерв проникає в задній аспект молочної залози та іннервує ареолу, яка досягає лівої молочної залози о 4 годині, а правої молочної залози о 8 годині, а потім ділиться на п’ять гілок. З них травма або операція на молочній залозі можуть бути уражені на нижню кінцівку о 5 годині лівої молочної залози та о 7 годині правої молочної залози [1].

Лімфатична система

Збирає зайву рідину, бактерії та залишки клітин. Дренажі, особливо в пахвових гангліях [1].

Існують варіації форми, розміру, кольору та розташування на грудній стінці. Вага молочної залози збільшується з 200 г до вагітності, до 400-600 г під час вагітності, а в період лактації він досягає 600-800 г. Асиметрія між грудьми поширена, ліва грудь більша [1].

Вроджені анатомічні відхилення

Гіпермастія: залозиста тканина молочної залози на молочній лінії (може бути пов'язана з вадами розвитку нирок).
Гіпертонія: додатковий сосок на молочній лінії.
Гіпертрофія: аномально велика молочна залоза.
Гіпомастія: аномально маленька молочна залоза.
Амастія: вроджена відсутність грудей або соска.
Амація: наявність соска без тканин молочної залози.
Гіпераденія: тканини молочної залози на молочній лінії без соска.
Симмастія: зв’язок між грудьми.
Польський синдром: вперше описаний в 1841 році, характеризується відсутністю грудного м’яза, деформацією грудної стінки та аномаліями молочної залози.
Гіпоплазія: недостатньо розвинена молочна залоза. 90% гіпопластичних молочних залоз пов'язані з гіпоплазією грудних м'язів, але 92% жінок з аномаліями грудних м'язів мають нормальну грудну клітку.

Класифікація гіпопластичних молочних залоз:

Тип 1 - нормальна грудна клітка
2 тип - гіпоплазія нижнього медіального квадранта
3 тип - гіпоплазія нижнього медіального та латерального квадрантів
Тип 4 - важка гіпоплазія, мінімальна база грудей [1,2].

Продемонстровано наслідки нової анатомічної структури

Дуже важливо прикласти дитину до грудей, оскільки лише невеликий тиск може перервати потік молока в протоках.
Ультрасонографія може оцінити якісно, але не кількісно, молочну залозу і може бути використана як неінвазивний метод для оцінки матерів із низьким рівнем секреції молока або асиметрією молочної залози.
Матері, які проходять через мамопласти, якщо залозиста тканина в районі соска збережена, зберігає значну частину тканини молочної залози [3].

Підготовка сосків під час вагітності більше не рекомендується. Бувають ситуації, коли стимуляція сосків може спричинити хворобливі скорочення матки та ризик передчасних пологів. Стимуляція материнської секреції молока за допомогою вживання чаїв, що стимулюють лактацію, не є необхідною. Найголовніше, щоб груди стимулювались смоктанням дитини або, за його відсутності, спорожненням грудей ручним доїнням або за допомогою насоса. Розмір грудей (маленька або велика груди, але не гіпопластична) не впливає на кількість виробленого молока.

Бібліографія:

Основна навчальна програма для практики консультанта з лактації, третє видання, 2013, стор 287-301.
Рут Лоуренс, Роберт Лоуренс, Грудне вигодовування, 7-е видання, Керівництво для медичної професії.
DT Ramsay, JC Kent, RA Hartmann, PE Hartman, Анатомія грудної залози людини, переглянута за допомогою ультразвукової візуалізації, J Anat. 2005 червня; 206 (6): 525–534.