Андрогени, старіння чоловіків та гінекомастія Урофранс
Гінекомастія - це непухлинна гіперплазія молочної залози. Зазвичай це вражає обидві молочні залози, але все одно може бути унітальним. Те, що може здатися парадоксальним, особливо коли необхідно дотримати ендокринну етіологію, імовірно, пояснюється різницею в чутливості рецепторів, що знаходяться в тканині молочної залози [5, 19, 26].
Режим виявлення дуже мінливий. Це може бути випадковим виявленням під час клінічного обстеження або, навпаки, самою причиною консультації через обсяг, дискомфорт чи навіть біль.
У неонатальному періоді гінекомастія є частим явищем, що пояснюється трансплацентарним пасажем естрогену. Його можливе виникнення в статевому дозріванні відповідає ініціюванню стероїдогенезу. У чоловіків старшого віку частота піків спостерігається у віці від 50 до 80 років, коли страждають три чверті населення. Походження цих гінекомастій часто є неоднозначним, але дефіцит андрогенів є найпоширенішою причиною у літніх чоловіків.
I. АНАТОМО-ПАТОЛОГІЯ
Це галактофорна та кон’юнктивна проліферація естрогенного типу, без ацинусів, але з контуром псевдодольок. Пропорція між епітеліальною тканиною та сполучною тканиною залежить від тривалості гінекомастії.У класифікації Вільямса описані три анатомопатологічні типи [24, 28]:
- Тип 1 відповідає флоридному аспекту, цілком типовому для естрогенної терапії. Гіперплазія проток концентрично оточена досить пухкою та набряклою сполучною тканиною, де колагенові волокна рідкісні. Епітелій гіперпластичний.
- Тип 2 демонструє спокійний вигляд. Це найпоширеніший тип. Протоки вбудовані в щільний колаген, без епітеліальної гіперплазії (Рисунок 1).
 |
- Тип 3 дисоційований на вигляд. Це найрідкісніше. Існує гіперплазія епітеліального протоку, але колаген щільний.
III. ФІЗІОПАТОЛОГІЯ
Поява гінекомастії відображає зміну співвідношення естроген/тестостерон. Дійсно, андрогени, тестостерон або дигідротестостерон є інгібіторами проліферації тканин молочної залози. Навпаки, естрогени, які є ендогенними, екзогенними або внаслідок ароматизації андрогенів, стимулюють проліферацію тканин молочної залози. Клітини Лейдіга виділяють 15% циркулюючого естрадіолу. Решта - від екстрагонадної конверсії андрогенного попередника. Те саме стосується естрону з 5% співвідношенням яєчка - 95%.
Гіперестрогенія може бути абсолютною, якщо спостерігається патологічне збільшення секреції естрогену пухлини, лейдигіального походження (стимулюється ХГЧ) або периферичного шляхом ароматизації в жировій тканині. Це також можуть бути естрогени екзогенного походження (ліки, їжа). Потім синтез SHBG збільшується і призводить до додаткового зменшення вільної фракції андрогенів, що ще більше збільшує естрогенну атмосферу [13].
Гіперестрогенія може бути відносною, якщо спостерігається зниження рівня андрогенів у плазмі порівняно з секрецією естрогену, яка залишається нормальною. Спорідненість SHBG більша до андрогенів, ніж до естрогенів, вільна фракція андрогенів ще більше зменшується.
Нарешті, існує безліч гормонів, які регулюють баланс андрогенів/естрогенів, такі як гормони щитовидної залози, кортизол, пролактин, гонадотропіни гіпофіза, ХГЧ, гормон росту та інсулін [27]. Віковий "багатогормональний" дефіцит знову на першому плані.
III. КЛІНІЧНИЙ АСПЕКТ
Допит направляє діагноз. Ми повинні шукати сімейну історію того ж типу, прояви, подібні до статевого дозрівання. Клінічне обстеження дозволяє встановити односторонній або двосторонній характер, можливу симетрію гінекомастії та обсяг набряку. Пальпація також передбачає виділення з сосків та можливу пахвову лімфаденопатію.
Основним диференціальним діагнозом, який слід викликати, є адипомастія, більш м’якої, зернистої консистенції, не центрована соском, яка має тенденцію слідувати за зовнішньо-зовнішнім краєм великого грудного м’яза і часто пов’язана із зайвою вагою. Пухлини молочної залози у людей трапляються рідко, але необхідно знати, як поставити діагноз перед твердим, нечутливим вузликом, що супроводжується можливими виділеннями.
Клінічне обстеження слід завершити вивченням вторинних статевих ознак, зокрема дослідженням яєчок на підозрілий вузлик, щитовидної залози та печінки. Будуть розглянуті інші класичні ознаки вікової гіпоандрогенії.
Додаткові обстеження можуть бути корисними: мамографія [9] та/або ультразвукове дослідження молочної залози дозволяють краще уточнити характеристики, що сприймаються під час клінічного обстеження, та підтвердити діагноз гінекомастії. Рентген грудної клітки може виключити бронхолегеневу пухлину. Гормональний баланс повинен бути повним: ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, загальний та біодоступний (або розрахований) тестостерон, b-hCG та SHBG. Залежно від результатів може бути запропонована цільова добавка (УЗД яєчок, оцінка щитовидної залози, печінки або надниркових залоз).
IV. ЕТІОЛОГІЇ
Гінекомастія найчастіше пов’язана з гормональним дисбалансом. У чоловіків похилого віку ятрогенну причину слід шукати в пріоритеті, але найчастіше це гінекомастія, пов’язана з гіпогонадизмом. Наступний перелік намагається якомога повніше виявити ятрогенні причини, навіть якщо деякі із згаданих методів лікування не використовуються дуже часто у літніх чоловіків.
1- Ятрогенна етіологія
Після гіпогонадизму це найпоширеніша причина гінекомастії у літніх чоловіків. Список потенційно відповідальних препаратів досить довгий:
• Естрогени, що використовуються пацієнтом для лікування раку передміхурової залози або їх партнером як черезшкірний гель, який може всмоктуватися при безпосередньому контакті незабаром після застосування.
• Андрогени за рахунок збільшення периферійної конверсії.
• Антиандрогени (ципротерону ацетат, флутамід, кетоконазол, спіронолактон, циметидин) або деякі токсиканти, які можуть мати антиандрогенні властивості (гашиш, марихуана),
• Агоністи GnRh,
• 5 інгібіторів редуктази (фінастерид, дутастерид) [7],
• Міметики естрогену (дигоксин, аміодарон, антикальциніки, ізоніазид),
• Антидопамінергічні засоби (сульпірид, метоклопрамід, тіаприд, фенотіазин, рисперидон),
• Протипухлинна хіміотерапія [3],
• Інгібітори урикосинтезу (алопуринол) [22],
• Лікування проти ВІЛ: антипротеази (індинавір) та інгібітори зворотної транскриптази (ставудин) [6, 20]
2- Гонадальна етіологія
Вони рідше зустрічаються у літніх чоловіків.
• Пухлини клітин Лейдіга (гіперсекреція естрогену) [11, 21]
• Пухлинні зародки (гіперсекреція ХГЧ) [3],
• Пухлини клітин Сертолі (гіпер ароматизація андрогенів),
• Вроджені або набуті гіпогонадизми (синдром Клайнфельтера, травма, перекрут, променева терапія, хіміотерапія),
• Псевдогермафродитизм (ферментативна недостатність),
• Синдром резистентності до андрогенів
3- Позагенітальна етіологія пухлини
Вони повинні бути предметом особливої уваги у літніх чоловіків.
• Надниркові залози (гіперсекреція естрогену та/або андростендіону),
• Бронхіальна (плоскоклітинний рак),
• Аденома гіпофіза пролактину.
4- Метаболічна етіологія
Вони часті і часто переплутані з DALA.
• Алкоголізм та цироз (підвищення рівня ГСГ та вільного естрадіолу із зниженням вільного тестостерону) [15, 17, 29],
• Гіпертиреоз (підвищення рівня ГСГ) [12].
5- Різна етіологія
• Гіперстимуляція соска (сексуальна, невротична або механічна),
V. ЕВОЛЮЦІЯ
Гінекомастія іноді може пройти спонтанно, але частіше перебіг варіюється залежно від етіології. Однак, якщо ступінь фіброзу важлива (особливо коли гінекомастія стара), регрес не буде досягнутий, незважаючи на усунення причини та можливу замісну терапію андрогенами.
Можуть виникнути різні ускладнення, відомі при патології молочної залози у жінок, а саме кісти, фіброзно-аденоми або місцеве запалення. Дегенерація є винятковою, за винятком пацієнтів із синдромом Клайнфельтера.
VI. ЛІКУВАННЯ
Лікування досить невтішне. Залежно від етіології може застосовуватися черезшкірна андрогенна терапія неароматизуючою сполукою (зокрема, андростаноном у трансдермальному гелі), тамоксифеном, даназолом або бромокриптином [4, 14-16].
У пацієнтів, які лікуються від раку передміхурової залози, можна спробувати змінити антиандроген, не очікуючи ідеального результату. Деякі автори могли запропонувати профілактичну локалізовану променеву терапію, яка здається надмірною [14].
Хірургічне лікування призначене для пацієнтів з ускладненнями, де стійкість гінекомастії естетично незручна (скоріше, у молодих людей). Це хірургічне лікування не вирішує етіологічну проблему.
На технічному рівні можна запропонувати два типи втручань. Найбільш класичною є підшкірна мастектомія, виконана периареолярним розрізом з корекцією будь-якого надлишку шкіри [8, 18, 23, 25]. Найбільш частим ускладненням є інвагінація соска. Другий представлений методами всмоктування на моделі ліпосакції [1, 2, 10] пара-ареолярним мікророзрізом або пахвовим розрізом.
VII. ВИСНОВОК
Частота гінекомастії зростає з віком. Збільшення об’єму грудей недостатньо для постановки діагнозу гінекомастія. Повинна бути проведена точна етіологічна оцінка, і лікування залежить від контексту. У чоловіків похилого віку гіпогонадизм та ятрогенні причини є найбільш поширеною етіологією.
Список літератури
1. ABRAMO A.C.: Аксілярний підхід для ліпосакції гінекомастії. Естетичний Пластовий Сургут, 1994, 18, 265-268.
2. ABRAMO A.C., VIOLA J.C.: Ліпосакція через пахвовий розріз для лікування гінекомастії. Естетичний Пластовий Сургут, 1989, 13, 85-89.
3. AKI F.T., TEKIN M.I., OZEN H.: Гінекомастія як ускладнення хіміотерапії при пухлинах зародкових клітин яєчок. Урологія, 1996, 48, 944-946.
4. BOWERS S.P., PEARLMAN N.W., MCINTYRE R.C., JR., FINLAYSON C.A., HUERD S.: Економічне управління гінекомастією. Am J Surg, 1998, 176, 638-641.
5. БРАНСТАЙН Г.Д .: Гінекомастія. N Engl J Med, 1993, 328, 490-495.
6. CAEIRO J.P., VISNEGARWALA F., RODRIGUEZ-BARRADAS M.C .: Гінекомастія, пов’язана з терапією індинавіром. Clin Infect Dis, 1998, 27, 1539-1540.
7. CARLIN B.I., SEFTEL A.D., RESNICK M.I., FINDLAY J.: Індукована фінастеридом гінекомастія. J Urol, 1997, 158, 547.
8. КАСАНОВА Д., МАГАЛОН Г.: [Хірургічне лікування гінекомастії]. J Chir (Париж), 1997, 134, 76-79.
9. CHANTRA P.K., SO G.J., WOLLMAN J.S., BASSETT L.W.: Мамографія чоловічої грудей. AJR Am J Roentgenol, 1995, 164, 853-858.
10. ДОЛЬСЬКИЙ Р.Л .: Гінекомастія. Лікування підшкірної мастектомії ліпосакцією. Dermatol Clin, 1990, 8, 469-478.
11. GANA B.M., WINDSOR P.M., LANG S., MACINTYRE J., BAXBY K.: Клітинна пухлина Лейдіга. Br J Urol, 1995, 75, 676-678.
12. HO H.K., LOH K.C.: Гіпертиреоз з гінекомастією як початкова скарга: звіт про випадок. Енн Акад Мед Сінгапур, 1998, 27, 594-596.
13. KUHN J., SIBERT L.: Патології старіння чоловіків. Монруж, Ф, Джон Ліббі Євротекст, 2002, 165с.
14. LEMACK G.E., POPPAS D.P., VAUGHAN E.D., JR.: Урологічні причини гінекомастії: підхід до діагностики та лікування. Урологія, 1995, 45, 313-319.
15. MARTINEZ-RIERA A., SANTOLARIA-FERNANDEZ F., GONZALEZ REIMERS E., MILENA A., GOMEZ-SIRVENT JL, RODRIGUEZ-MORENO F., GONZALEZ-MARTIN I., RODRIGUEZ-RODRIGUEZ E.: Алкогольний гіпогонізм відповідь на кломіфен. Алкоголь, 1995, 12, 581-587.
16. МАТУР Р., БРАНСТАЙН Г.Д .: Гінекомастія: патомеханізми та стратегії лікування. Horm Res, 1997, 48, 95-102.
17. MOTOO Y., TAGA H., SU S.B., SAWABU N.: Вплив геген-тану на хворобливу гінекомастію у пацієнтів з цирозом печінки: короткий звіт. Am J Chin Med, 1997, 25, 317-324.
18. ПАРК А.Ж., ЛАМБЕРТІ Б.Г .: Гінекомастія: чи ігнорували уроки Вебстера? J R Coll Surg Edinb, 1998, 43, 89-92.
19. PONS J.: Патологія чоловічої грудей. В: Андрологія. Арвіс Г., вид. Париж, Малуан, 1987 (том 1).
20. SCHURMANN D., BERGMANN F., EHRENSTEIN T., PADBERG J.: Гінекомастія у пацієнта чоловічої статі під час лікування інгібіторами протеази при гострій ВІЛ-інфекції. СНІД, 1998, 12, 2232-2233.
21. SCIARRA A., CASALE P., DI NICOLAS S., SI CHIRO C., DI SILVERIO F.: Гормональний профіль пацієнтів з пухлинами Лейдіга: урологічна причина гінекомастії. Мінерва Урол Нефрол, 1998, 50, 241-246.
22. SEIBEL V., MULLER H.H., KRAUSE W.: [Захворюваність гінекомастією у дерматологічних хворих]. Hautarzt, 1998, 49, 382-387.
23. SMOOT E.C., 3RD: Ексцентрична резекція шкіри та закриття гаманця для зменшення шкіри з мастектомією при гінекомастії. Ann Plast Surg, 1998, 41, 378-383.
24. ТРОЯНІ М.: Атлас молочної гістопатології. Париж, Малуан, 1988.
25. VASSEUR C., MARTINOT V., HODIN E., PATENOTRE P., PELLERIN P.: [Гінекомастія. Управління діагностикою та терапією. Приблизно 52 справи]. Енн Чір, 1998, 52, 146-157.
26. WEBSTER D.J.: Доброякісні розлади чоловічої грудей. World J Surg, 1989, 13, 726-730.
27. ВІЛЬЯМС Г.М .: Гінекомастія. N Engl J Med, 1993, 329, 209.
28. УІЛЬЯМС М.Дж .: Гінекомастія. Частота, розпізнавання та характеристика господаря у 447 випадках розтину. Am J Med, 1963, 34, 103-112.
29. ЙОШІЦУГУ М., ІГОРІ М.: [Ендокринні порушення при цирозі печінки ‹, орієнтовані на статеві гормони]. Ніппон Ріншо, 1997, 55, 3002-3006.