Анестезія та епідуральна аналгезія Медичні процедури

Деякі лікарі часто використовують епідуральний шлях для введення діагностичних (радіоконтрастних) та терапевтичних (глюкокортикоїдних) речовин, а також деяких місцевих анальгетиків та анестетиків. Епідуральні методи передбачають введення наркотиків через катетер, розміщений в епідуральному просторі. Ін’єкція може спричинити втрату відчуття - включаючи біль - блокуючи передачу сигналів через мозкові нерви.

Анестезія епідуральної блокади може бути корисною в поєднанні з агресивною фізичною терапією або маніпуляціями з хворобливою кінцівкою, пов’язаними із скутістю суглобів або обмеженими рухами. Симпатичні поперекові блокади показані для оцінки та лікування складних регіонарних больових синдромів.

Порівняно з епідуральними блоками, епідуральні ін’єкції з місцевими анестетиками, стероїдами або обома показані при лікуванні корінцевого болю, вторинного після грижі диска, або післяопераційного корінцевого болю. Епідуральні ін’єкції не впливають на розвиток патологічного процесу, але можуть полегшити біль. Вони можуть виконуватися в області хребта, включаючи шийний, грудний, поперековий та крижовий відділи. Флюороскопічне керівництво може знадобитися у пацієнтів з патологічною, хірургічною або вродженою аномальною анатомією.

Анатомічні дані

Епідуральний простір представляє простір всередині спинномозкового каналу, але поза твердою мозковою оболонкою. У контакті з внутрішньою поверхнею твердої мозкової оболонки є ще одна мембрана, яка називається павутинною. Спинномозкова рідина оточує спинний мозок і міститься в павутинній. У дорослих спинний мозок закінчується хребцевим диском L1-L2, нижче якого він продовжується пучком нервів, відомим як хвіст. Таким чином, поперекові епідуральні ін’єкції представляють ризик травмування спинного мозку. Введення епідуральної голки передбачає просування голки через кістки, через зв’язку та в епідуральний простір, з особливою обережністю, щоб не проколювати шар, що знаходиться трохи нижче, що містить спинномозкову рідину під тиском.

Більша частина введеного анестетика системно поглинається багатим венозним сплетенням в епідуральному просторі. Твердість, що оточує нервові корінці, є скромним бар'єром для поширення анестетика. Невелика кількість поглинеться епідуральним жиром, який залишиться до потрібного місця дії, нервів та корінців спинномозкових нервів. Місцевий анестетик, що вводиться в епідуральний простір, рухається горизонтально та поздовжньо.

Різниця між епідуральною та спинальною анестезією

Спінальна анестезія - це техніка, при якій місцевий анестетик вводять у ліквор. Ця методика має деяку подібність до епідуральної анестезії.

Важливі відмінності включають:
- для знеболення або епідуральної анестезії потрібна набагато більша доза, ніж при спинномозковій анестезії
- початок аналгезії повільніший, ніж епідуральна аналгезія, ніж при спинномозковій аналгезії
- епідуральна ін’єкція може бути зроблена в будь-якому місці вздовж хребта, тоді як ін’єкції хребта зазвичай проводяться під другим поперековим відділом хребта, щоб запобігти травмі спинного мозку.
- набагато легше досягти знеболення та сегментарної анестезії, використовуючи епідуральний шлях, ніж спинальний
- встановити катетер набагато простіше при епідуральній анестезії, ніж при спинномозковій.

Показання до епідуральної анестезії

Введення ліків в епідуральний простір проводиться переважно для знеболення. Це може бути виконано з використанням різних методів і з різних причин. Деякі побічні ефекти епідуральної аналгезії можуть бути корисними за певних обставин (розширення судин може бути корисним, якщо у пацієнта є захворювання периферичних судин). Коли катетер поміщений в епідуральний простір, при необхідності можна тривати безперервну інфузію протягом декількох днів.

Це прекрасний варіант для пацієнтів літнього віку, які можуть не переносити загальну анестезію. Епідуральну анестезію не слід застосовувати пацієнтам із гіповолемією або сильною дегідратацією. Цей тип анестезії має високу частоту відмов при хірургічних втручаннях на промежині.

Доступ до епідурального простору набагато складніший і ризикованіший через ризик зачепити кістковий мозок, тому епідуральні методики більше підходять для знеболення грудної клітки, живота, тазу або ніг. Метод рідше рекомендується для знеболення шиї, рук і неможливий для голови (оскільки сенсорна іннервація голови надходить безпосередньо від мозку через черепно-мозкові нерви, ніж від спинного мозку через епідуральний простір).

Протипоказання до епідуральної анестезії

Є обставини, за яких ризики епідуральної ін’єкції вищі, до них належать:
- анатомічні відхилення, такі як роздвоєння хребта або сколіоз
- історія хірургічного втручання, при якому рубці можуть впливати на всмоктування анестетика
- деякі проблеми центральної нервової системи, включаючи розсіяний склероз або сирингомієлію
- деякі проблеми з серцевими клапанами, такі як аортальний стеноз, при якому інсульована анестетиком вазодилатація може впливати на кровопостачання серцевого м’яза
- геморагічні стани (коагулопатія) або антикоагулянти (варфарин) - ризик гематоми при компресії спинного мозку
- інфекція, присутня поблизу точки введення голки
- інфекція в крові, яку можна завести через катетер у центральну нервову систему
- некорегована гіповолемія
- алергія на анестетик.

Техніка епідуральної анестезії

Процедури, що включають введення будь-якої речовини в епідуральний простір, вимагають досвідченого лікаря, щоб уникнути ускладнень. Пацієнта можна помістити в бічне або пронаційне положення. Рівень хребта, на якому найкраще розмістити катетер, головним чином залежить від місця та типу операції або анатомічного походження болю. Кребет клубової кістки - це анатомічний орієнтир, який часто використовується для поперекових епідуральних ін’єкцій, цей рівень є кореспондентом поперекового хребця L4, який знаходиться в кінці спинного мозку. Між остистими відростками буде вставлена спеціальна голка.

Поряд з раптовою втратою опору тиску через прогресування голки лікар відчує легке клацання, коли кінчик голки потрапляє в жовту зв’язку і потрапляє в епідуральний простір. Для ідентифікації епідурального простору буде використано повітря або сольовий розчин. Однак сольовий розчин є кращим над повітряним, оскільки це пов’язано з чудовою якістю знеболення та низькою частотою головного болю після анестезії. Епідуральну ін’єкцію також можна робити під ультразвуком або під флюороскопічним керівництвом.

Після розміщення кінчика голки в епідуральному просторі через голку проводять катетер, який витягується. Зазвичай катетер вводять на 4-6 см в епідуральний простір. Він закріплюється на шкірі за допомогою клейкої стрічки або бинта, щоб запобігти дезінсерції. Катетер - це тонка пластикова трубка, через яку можна вводити анестетик. Багато епідуральних катетерів мають глухий кінець і 3 або більше отворів на дистальному кінці, щоб розподілити агент ширше і зменшити частоту закупорки.

Вибір знеболюючих/знеболюючих засобів

Пацієнт, який проходить епідуральну процедуру для зняття болю, може отримувати місцеві анестетики, опіоїди або те й інше. Загальні місцеві анестетики включають лідокаїн, мепівакаїн, бупівакаїн, ропівакаїн і хлоропрокаїн. Опіоїди, які часто використовуються, включають морфін, фентаніл, суфентаніл і петидин. Їх вводять у відносно невеликих дозах, порівняно з внутрішньовенним введенням. Інші агенти, як це є клонідин або кетамін іноді використовуються.

Болюсна або безперервна інфузія

Для короткої процедури анестезіолог може ввести а разова доза ліків (болюсна техніка). Болюс можна повторити. Для пролонгованого ефекту можна проводити безперервну інфузію ліків. Є дані, які показують, що техніка автоматичного періодичного болюсу викликає кращу знеболення, ніж техніка безперервної інфузії, дози однакові.

Рівень та інтенсивність блоку

Зазвичай ефекти епідуральної блокади спостерігаються нижче певного рівня, визначеного анестезіологом. Вищий рівень вставки може призвести до зниження функції спинномозкового нерва. Наприклад, епідуральна система грудної клітки може бути виконана для хірургічного втручання у верхній частині живота, але це не впливає на промежину. Введення великих обсягів в епідуральний простір може розширити висхідний і низхідний нервовий блок. Інтенсивність блокування визначається концентрацією розчину місцевого анестетика. Наприклад, 0,1% бупівакаїну може спричинити адекватне знеболення породіллі, але для хірургічної анестезії цього буде недостатньо. І навпаки, 0,5% бупівакаїну спричинить набагато інтенсивніший блок, достатній для хірургічного втручання.

Видалення катетера

Катетер зазвичай видаляють, коли пацієнт може приймати пероральні препарати. Катетери можна безпечно вводити протягом декількох днів з мінімальним ризиком бактеріальної інфекції, особливо якщо навколишня шкіра підготовлена розчином хлоргексидину. Підшкірні тунельовані епідуральні катетери можна залишати вставленими на триваліші періоди, з низьким ризиком інфікування або інших ускладнень.

Епідуральна аналгезія під час пологів

Переваги епідуральної аналгезії

Недоліки епідуральної аналгезії

- частіше використання інструментів допомоги при народженні дитини
- підвищений ризик кесаревого розтину для дистрес плода
- більш тривале вигнання
- збільшення потреби в окситоцині для стимуляції скорочень матки
- підвищений ризик важкої гіпотензії
- підвищений ризик м’язової слабкості протягом тривалого часу після народження
- підвищений ризик затримки рідини
- підвищений ризик підвищення температури
- показник блокади блокади дещо вищий, ніж при спинномозковій анестезії
- початок анестезії відбувається повільніше.

Дослідження не виявили різниці між кесаревим розтином з епідуральною або без епідуральної функції. Класична епідуральна анестезія для пологів знімає біль лише на першій стадії пологів (скорочення матки до розкриття шийки матки). Це не знімає болю на другій стадії пологів (проходження плода через піхву). Це також не допомагає полегшити біль під час вагінального огляду та введення катетера Фолі. Нещодавно була введена нова методика, яка усуває біль при пологах. Її називають спинномозковою епідуральною в поєднанні з тривалою крижовою блокадою. Він включає два компоненти: нормальну епідуральну систему для покриття болю на першій стадії пологів та ін’єкцію хребта гіпербаричним тетракаїном для покриття болю на другій стадії пологів.

Епідуральна аналгезія після операції

Показано, що епідуральна аналгезія має численні переваги після операції, включаючи:
- ефективне знеболення без необхідності введення системних опіоїдів
- частота післяопераційних респіраторних проблем та інфекцій грудної клітки низька
- частота післяопераційного інфаркту низька
- реакція на стрес, пов’язаний з хірургічним втручанням, зменшується
- Перистальтика кишечника знімається блокуванням симпатичної нервової системи
- використання епідуральної аналгезії під час операції зменшує потребу у переливанні крові.
Незважаючи на ці переваги, переваг виживання для пацієнтів із групи ризику не було.

Каудальна епідуральна аналгезія

Каудальний підхід до епідурального простору передбачає використання голки Туохі, внутрішньовенного катетера або підшкірної голки для проколювання крижово-куприкової оболонки. Ін’єкція місцевого анестетика на цьому рівні може спричинити знеболення та знеболення промежини та паху. Каудальна епідуральна методика зазвичай застосовується у дітей, які переносять операцію на статевих органах, тазі або нижніх кінцівках. У цієї категорії пацієнтів каудальна епідуральна аналгезія зазвичай поєднується із загальною анестезією, оскільки більшість дітей не переносять хірургічного втручання, коли єдиним способом знеболення є регіонарна анестезія.

Комбіновані спінально-епідуральні методики

Для деяких процедур анестезіолог може вибрати поєднання швидкого початку та глибокого блокування спинномозкового анестетика з післяопераційним знеболюючим ефектом епідуральної. Це комбінована спінальна та епідуральна анестезія. Лікар може ввести спинномозковий анестетик на рівні хребців, а епідуральний - на сусідньому рівні. Після локалізації епідурального простору голкою Туохі через цю голку можна ввести спинномозкову голку в субарахноїдальний простір. Вводять спинальну дозу, втягують спинномозкову голку і нормально вводять епідуральний катетер. Цей метод, відомий як техніка "голка за голкою", може бути пов'язаний з дещо вищим ризиком розміщення в павутинному просторі.

Епідуральна ін’єкція стероїдів

Епідуральна ін’єкція стероїдних засобів може використовуватися для лікування радикулопатії, корінцевого болю та запалення, спричинених такими станами, як грижа хребетного диска, дегенеративна хвороба диска та стеноз хребта. Стероїди можна вводити на шийному, грудному, поперековому або каудально-крижовому рівнях, залежно від конкретної області, в якій знаходиться патологія (захворювання, стан або ураження).

Побічні ефекти епідуральної анестезії

Поряд із блокуванням нервів, що передають біль, місцеві анестетики в епідуральному просторі блокують інші типи нервів залежно від дози. Залежно від ліків та дози, ефекти можуть тривати лише кілька хвилин або до декількох годин. Епідуральні препарати зазвичай передбачають вживання опіатів, таких як фентаніл та суфентаніл, з бупівакаїном. Фентаніл є потужним опіоїдом з потужністю у 80 разів більшою, ніж морфін, і поширеними побічними ефектами опіатів. суфентаніл - ще один опіат у 10 разів потужніший, ніж фентаніл. бупівакаїн він дуже токсичний, викликає збудження: нервозність, періоральні парестезії, шум у вухах, тремор, запаморочення, двоїння в очах, судоми, супроводжувані депресією, сонливістю, втратою свідомості, пригніченням дихання та апное. Бупівакаїн спричинив численні смерті, коли наркоз випадково вводили у вену, а не в епідуральний простір.

Сенсорні нервові волокна чутливіші до дії місцевого знеболюючого, ніж рухові, тому епідуральна може досягти знеболення і менше впливати на м’язову силу. Наприклад, для породіллі епідуральна процедура може бути призначена для хорошого знеболення, не впливаючи на її здатність рухатися. Якщо вам потрібно кесарів розтин, може бути призначена більша доза місцевого епідурального анестетика.

Чим вище доза, тим очевиднішими є побічні ефекти. Наприклад, дуже високі дози епідурального анестетика можуть призвести до паралічу міжреберних м’язів та грудної діафрагми та втрати симпатико-серцевих імпульсів, значних причин зниження частоти крові та тиску.

Відчуття невідкладності сечовипускання часто значно зменшується або навіть скасовується після введення місцевих анестетиків або опіоїдів, тому під час епідуральної інфузії буде встановлений сечовий катетер. Високі дози епідуральних опіоїдів можуть спричинити сепаторний свербіж та пригнічення дихання.

Ускладнення епідуральної анестезії

Неможливість досягнення знеболення або анестезії

Випадкова пункція твердої мозкової оболонки з головним болем (приблизно 1 на 100 введень)

Пізній початок і коротка тривалість грудного вигодовування

Епідуральна гематома

Аномальне розміщення катетера у вені

Аномальне розміщення катетера в субарахноїдальному просторі

Інші можливі ускладнення

Суперечливі ускладнення

Епідуральна анестезія та знеболення значно уповільнюють другий етап пологів. Вивільнення окситоцину, який стимулює скорочення матки, необхідні для проштовхування дитини у піхву, може зменшитись при епідуральній анестезії через фактори, що передбачають зменшення стресу.

Епідуральна аналгезія збільшує тривалість другого етапу пологів на 15-30 хвилин і може збільшити частоту використання інструментів для підтримки народження та введення окситоцину. Є лікарі, які звинувачують епідуральну процедуру, проведену на початку пологів, для збільшення ризику кесаревого розтину.