Аневризми аорти

Аневризма аорти визначає патологічне розширення сегмента аорти. Важливим критерієм, який може класифікувати розширення аорти як аневризму, є перевищення діаметра аорти щонайменше на 50% серед людей одного віку та статі. (1) Це явище призводить до розриву судини, що вимагає швидкої діагностичної оцінки та термінової реалізації специфічної терапевтичної поведінки.

Аневризми черевної аорти частіше зустрічаються, ніж аневризми аорти грудної клітки. (2) Переважно страждає чоловіча стать, серед якої реєструється відсоток 1,3-8,9%, на відміну від жіночої статі, яка страждає у пропорції 1,0-2,2%. (1)

Класифікація аневризм аорти

Аневризми аорти можна класифікувати за такими елементами: розташування, розмір відповідного сегмента аорти та причини, що викликали аневризму. (1)

У випадку грудної аорти аневризма розглядається, коли діаметр судини перевищує 5 сантиметрів. Термін розширення грудної аорти використовується в ситуаціях, коли діаметр становить від 4 до 5 сантиметрів. (2)

Залежно від місця розташування, аневризми грудної аорти класифікуються наступним чином:

висхідна аневризма аорти або аневризма кореня аорти, виявлена в 60% випадків;
низхідна аневризма аорти, частота якої становить 35%;
аневризма дуги аорти, рідко на відміну від попередніх, виявляється менш ніж у 10% випадків.

Торако-черевна аневризма визначає аневризму низхідної грудної аорти, яка еволюційно поширюється дистально, так що повинна бути задіяна черевна аорта. (1)

Аневризма аорти черевної порожнини є найпоширенішим. У 80% випадків його локалізація виявляється на рівні сегмента аорти, обмеженого нирковими артеріями та біфуркацією аорти. (6)

Причини та фактори ризику

Причини аневризм грудної клітки та черевної порожнини різноманітні і включають обидва дегенеративні фактори (атеросклероз), а також інфекційні, генетичні (мутації в генах MYH11 та ACTA2) або зовнішні (у разі травми). (4)

Залежно від анатомічного відношення аневризми до судинної стінки, аневризма грудної аорти може бути істинною, коли всі три шари судинної стінки (інтима, медіа, адвентиція) задіяні або помилкові (псевдоаневризма), що визначається існуванням зв'язку між просвітом судини та адвентицією (інтина та середа розірвані або розбиті, а кров накопичується, як аневризматичний мішок, в адвентиції та периваскулярній тканині) та безперервністю кровотоку в просвіті судин той, що на рівні аневризматичного просвіту. (2), (7), (8)

Причина аневризм аорти грудей істина може бути представлена:

атеросклероз, поширені атеросклеротичні аневризми;
аортит, рідко є причиною, на відміну від постізапального розширення кореня аорти. Захворювання, що беруть участь у цьому контексті, - це ревматоїдний артрит, хвороба Бехтерева, артеріїт Такаясу (диференціальна діагностика у пацієнтів віком до 40 років), гігантоклітинний артеріїт (диференціальна діагностика аортиту у пацієнтів старше 75 років) сифіліс (рідко); (4)
захворювання сполучної тканини такі як синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, синдром Лоїса-Дітца;
двостулковий аортальний клапан. (2)

Етіологія помилкових аневризм представлена травмами (розсіченнями або розривами), ятрогенними причинами (операціями) та грибковою інфекцією. (2), (8)

Аневризми черевної аорти мають загальні причини з аневризмами грудної аорти та можуть бути наслідком таких станів:

атеросклероз - найчастіше інкримінований фактор;
васкуліт (хвороба Такаясу)
захворювання сполучної тканини (синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса)
травма викликає псевдоаневризму. (5)

Фактори ризику залучений до поява аневризм черевної аорти пов'язані з віком пацієнта (ризик зростає після 60 років), статтю (у 4-6 разів частіше серед чоловіків, ніж серед жінок), етнічною приналежністю (частіше серед білих людей) та курінням. Куріння можна вважати головним фактором, що сприяє формуванню аневризми. Крім того, високий кров'яний тиск є одним із факторів, які схильні до захворювання. Діастолічна гіпертензія має підвищений ризик аневризми аорти, а також розшарування аорти, особливо серед пацієнтів, у яких високі показники артеріального тиску неможливо контролювати. (3), (6)

Генетичні фактори є важливими елементами, що беруть участь у виникнення аневризми грудної аорти, як єдине ціле, не пов'язане з іншими супутніми захворюваннями, та деякими синдромами (синдром Марфана, синдром Тернера, синдром Елерса-Данлоса, синдром Лоїса-Дітца, сімейний синдром аневризми грудної аорти та дисекція). До цієї категорії належать захворювання сполучної тканини, що мають в якості патофізіогенного субстрату нестабільність позаклітинного матриксу. (1), (4)

При синдромі Марфана, який має мутацію гена фібриліну-1, діагностичним критерієм є захворювання аорти, неявно аневризма аорти. Часто аневризми виявляються в корені аорти, і в ситуаціях, коли задіяний синотубулярний перехід, може спостерігатися регургітація аортального клапана (15-44% випадків). (4)

Патофізіогенні механізми

Дегенерація всіх шарів судинної стінки - це процес, за допомогою якого вона може бути визначена аневризма хвороби аорти. З патофізіологічної точки зору відбуваються такі явища:

інфільтрація судинної стінки лімфоцитами та макрофагами;
участь протеаз і неявно матричних металопротеаз у руйнуванні еластину та колагену із середнього та адвентивного;
втрата клітин гладкої мускулатури шляхом подовження середнього показника;
неоваскуляризація. (1)

Ознаки та симптоми

Більшість пацієнтів з неускладненими аневризмами аорти відсутність специфічних симптомів або ознак, діагноз, який ставлять під час планової оцінки або після скринінгових тестів популяції.

Симптоматичні випадки демонструють прояви, що виникають внаслідок масового впливу аневризми на сусідні органи та структури або можливих ускладнень: прогресуюча аортальна регургітація, серцева недостатність, спричинена розширенням кореня аорти, емболія, наслідок тромбу стінки або атероемболії. (1), (6)

Хронічні болі в животі або розташоване ззаду, на рівні спини, являє собою неспецифічний симптом, який є наслідком тиску, що чиниться розширенням сегмента аорти на сусідні структури.

Біль у попереку високої інтенсивності, з раптовим початком може говорити про наближення розриву аневризми.

Утерогідронефроза може бути наслідком аневризми запальної етіології або аневризми, що включає роздвоєння клубової кістки.

Розрив аневризми може бути розпізнана за клінічною тріадою, що включає: раптово виникаючий біль, що знаходиться в середній частині живота (може іррадіювати в мошонку), наявність пульсуючої черевної маси, шок.

Розрив аверизму черевної аорти може бути, залежно від місця розриву, смертельним або може мати двофазний розвиток (розрив не драматичний протягом 1, але існує ризик погіршення стану пацієнта протягом 2). (1)

Розрив аневризми черевної аорти це може бути:

передньо-латерально в черевній порожнині (20%);
заочеревинно (80% випадків);
аорто-кавальний свищ (3-4% випадків);
первинна аорто-кишкова свища (1 сантиметр/рік), а також поява симптомів є критеріями для вказівки на хірургічну терапію. (1) Крім того, інші фактори мають важливе значення при призначенні хірургічного втручання, зокрема: стать, спадковий анамнез, розмір тіла, швидкість аневризми, наявна хвороба клапана або інші супутні захворювання. (1)

Шляхи лікування аневризм - ендоваскулярні та хірургічні через трансабдомінальний або заочеревинний підхід. (6)

Ендоваскулярна процедура він є малоінвазивним, у разі аневризм черевної порожнини за допомогою стент-трансплантата, закріпленого на аневризматичному рівні з доступом через стегнову артерію. Переваги цієї методики численні: скорочення часу госпіталізації та часу перебування у відділенні інтенсивної терапії, втрата невеликої кількості крові, відсутність потреби в загальній анестезії, слабкий біль після операції. (1), (6) Моніторинг аневризм черевної аорти проводиться за допомогою ангіо-КТ. (6)

У разі аневризм грудної аорти лікування полягає у виконанні ендоваскулярні методи (TEVAR), що показало в дослідженнях (1) низький рівень смертності та захворюваності або хірургічний підхід. Хірургічне втручання передбачає резекцію аневризматичного сегмента та заміну протезним трансплантатом. Випадки аневризми, які не вражають корінь аорти і не виявляють пошкодження клапана, вирішуються лише за допомогою фіксації трансплантаційної трубки. Процедура Бенталла (використання трансплантаційної трубки Дакрона та реімплантація коронарних артерій на цьому рівні) необхідна в ситуаціях, коли уражений корінь аорти. (3)