Анкета для колоноскопії - PDF скачати безкоштовно

2 Ваша історія хвороби (анамнез) Будь ласка, дайте відповіді на наступні запитання. Таким чином ви допомагаєте в значній мірі уникнути ризиків. Так Ні Попередня колоноскопія Що було виявлено? Поліпи Дивертикул Рак Запалення (хвороба Крона, виразковий коліт) Хірургія кишечника Аналіз калу на приховану кров Позитивні симптоми Судоми Кровотеча Кров на туалетному папері Кров на стільці Інші симптоми Сторінка 2

колоноскопії

5 Колоноскопія (колоноскопія) Юридичне роз'яснення Для роз'яснення Ваших скарг або в якості профілактичного огляду, я рекомендував провести колоноскопію. Ви отримали детальну інформацію про це розслідування, включаючи тип, причини, підготовку та здійснення. Рідко виникають ускладнення при такому типі обстеження. Повідомляються про серйозні ускладнення з частотою менше 1 до. Можливі травми стінки органів травлення з можливими необхідними операціями, сильна кровотеча через видалення тканин, порушення функції дихання аж до дихальної недостатності, особливо після введення седативного препарату як реакція надмірної чутливості на ліки. Якщо вам дадуть транквілізатор перед іспитом, це вплине на вашу здатність реагувати годинами. У цей час не слід керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами. Якщо у вас є якісь запитання або ви хочете дізнатись більше деталей, я з радістю надам вам додаткову інформацію. сторінка 5

6 Декларація про згоду У мене є: Я прочитав і зрозумів опитувальник для колоноскопії, інформацію про пацієнта щодо колоноскопії, інформацію про пацієнта про поліпектомію та юридичну інформацію про колоноскопію. Я мав широку можливість запитати. Я погоджуюсь на заплановане обстеження o Так o Ні Дата Підпис пацієнта Підпис лікаря Сторінка 6

Колоноскопія, можливо з поліпектомією: (відображення товстої кишки, можливо, з видаленням патологічних змін)

Лікар. мед. Ч. Нішевський - Вольфганг Рот Освіта пацієнта Колоноскопія, при необхідності з поліпектомією: (дзеркальне відображення товстої кишки, при необхідності з видаленням патологічних змін) Будь ласка, перед інформаційною дискусією