Анорексія немовлят ускладнена диференціальна діагностика
2 DSM-IV-TR (APA, 2000) містить чотири діагностичні елементи:
- Порушення в харчуванні, що проявляється стійкістю недостатнього прийому їжі при значній відсутності збільшення ваги та втрати ваги принаймні протягом місяця.
- Порушення не обумовлено поєднанням гастроентериту або інших загальних медичних станів (наприклад, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)).
- Порушення не пов'язане з пов'язаними психічними розладами (наприклад, розладом жування) або відсутністю доступної їжі.
- Початок - до шести років.
3Представивши поточні дані досліджень, ми зупинимось на підході школи у Вашингтоні, головним представником якої є Ірен Чатур. Цей підхід, який позначив і продовжує впливати на наше розуміння такого складного явища, як труднощі з годуванням немовлят та маленьких дітей, ризикнув скласти класифікацію різних етіологій, що зустрічаються в сучасній клініці.
5 Різниця між цими шістьма підтипами призводить до різної етіології, яка визначає систему догляду та пропоновані методи лікування. Помилкова діагностика може мати серйозні наслідки для ефективності надання медичної допомоги. З огляду на соматичну нестабільність дитини та крихкість діад, з якими стикаються, дуже важливо, щоб опікуни були ефективними в цьому питанні етіології. Один із прикладів діагностичної помилки, найчастіше зустрічається в нашій клінічній практиці, стосується діагностичної плутанини між анорексією немовлят та порушенням харчування з відсутністю взаємності матері та дитини. Перш ніж вказати точки плутанини та їх наслідки, ми точно опишемо ці дві етіології.
6 Дитяча анорексія вперше міжнародно визнана Чатуром та Іганом (1983), вона спочатку класифікується як розлучення. Більш конкретно, у 1998 р. Chatoor та ін., Поняття дитячої анорексії як розладу відносин (Kreisler, Fain and Soulé, 1974; Ammaniti, Ambruzzi and Lucarelli, et al., 2004), що виявляється при переході до самостійного годування порушується посиленим конфліктом між немовлятами та батьками через годування під час їжі. Під час цього конфлікту їжа може спричинити стрес, який може мобілізувати "симпатичну нервову систему" маленьких дітей та придушити почуття голоду (Chatoor, Getson and Menvielle, et al., 1997). Таким чином, немовлята можуть пов’язати сильні емоції з годуванням, що може замаскувати почуття голоду. Відповіді вихователів (Ammaniti, Lucarelli та Cimino, et al., 2004) тому впливають на здатність маленьких дітей розрізняти голод та емоції (Chatoor, Ganiban and Hirsch, et al., 2000).
9 Щодо вихователя, матері немовлят та маленьких дітей з дитячою анорексією повідомляють про невпевнену прихильність до власних батьків та про більшу дисфункцію їжі, тривогу, депресію та ворожість, ніж матері хороших поїдачів з контрольної групи (Chatoor, Ganiban and Hirsch, et al. ., 2000). Таким чином, чим більш невпевненими є стосунки матері та дитини, тим більше можливостей виявити інфантильну анорексію у цих дітей (Chatoor, Getson and Menvielle, et al., 1997).
10 В іншому реєстрі в середньому маленькі діти з дитячою анорексією мають нормальну когнітивну ефективність (Chatoor, Surles and Ganiban, et al., 2004). Нарешті, результати недавніх досліджень показали збільшення фізіологічного збудження та зменшення модуляційних можливостей фізіологічної реактивності у маленьких дітей з дитячою анорексією порівняно з контрольною групою хороших їдачів (Chatoor, Ganiban and Surles, et al., 2004). Це дослідження піднімає питання про зв’язок між труднощами розпізнавання голоду, що характеризує дітей з інфантильною анорексією, та їх фізіологічним збудженням. Можна припустити, що у цих анорексичних новонароджених та маленьких дітей апетит відсутній через надмірну інтенсивність їх фізіологічного збудження (Greenspan & Wieder, 1993). Характерні особливості темпераменту цих немовлят та вразливість батьків часто є етіологічними факторами анорексії немовлят.
15 Для кращого розуміння та розміщення нашої клінічної практики ми хотіли б звернути увагу читача, що наші втручання є частиною системи догляду, яка називається «спільна консультація з порушеннями харчування у немовлят та маленьких дітей», що складається з педіатра, гастроентеролога та дієтолог, клінічний психолог, якому допомагає дієтолог. Після кількох місяців введення в експлуатацію цей пристрій працює вже два роки в дитячій лікарні Тулузи. Як показання ми бачимо в середньому 60 немовлят та маленьких дітей на рік з розладом харчової поведінки. Тепер ми прийшли до клініки.
16 Сабіна була направлена до нас дитячим колегом-гастроентерологом для схуднення, пов’язаного з серйозними труднощами з харчуванням. Сабіне - єдина дитина у віці 21 місяця. Медичні елементи, передані колегою, важливі за кількістю, але доброякісні. У обох батьків є алергічний контекст. Перший місяць життя Сабіне дуже погано набирала вагу, що припускало алергію на білки коров’ячого молока. Тому було призначено молоко, пристосоване до цієї підозри. Вона також стикалася з бронхіальною закладеністю, бронхітом та численними ЛОР-інфекціями, для яких була проведена алергологічна оцінка. Тому про неї піклувались педіатр-пульмонолог та педіатр-алерголог, щоб розпочати підживлення калорій, яке все ще триває.
17Коли ми зустрічаємо Сабіну, у неї відставання в харчуванні і її ріст надзвичайно повільний. Що стосується їжі, їй вранці дають молоко для росту, яке їй важко пити. Час від часу вона просить пляшку вночі та ввечері. У розпліднику вона їсть краще, але змішана без шматочків їжі. Вдома харчування дуже важке. Сабіна чергує їжу там, де вона їсть дуже невелику кількість, та інші, коли відмова від їжі є категоричною. Сім'я досить збентежена такою поведінкою. Зверніть увагу, що вона відмовляється їсти з батьком чи матір’ю, а також з бабусею та дідусем. Клінічно немає ознак, що свідчать про органічну патологію мальабсорбції. Тому Сабін висловлює досить помітну та стійку відмову від їжі.
18Під час консультації батьки виявляють дуже сильну втому, нерозуміння та дуже сильну втому. Вони відчувають побоювання перед кожним прийомом їжі. Вони збентежені і бояться більшого розриву кривої ваги, який вимагає госпіталізації. Зі свого боку, Сабіна висловлювала свою опозицію під час більшості страв. Вона повертає голову, кладе руки в протилежність, вкладає мову в опозицію, випльовує їжу, кляпи, відсуває тарілку, кидає їжу, встає з високого стільця ... Наразі вона систематично говорить "ні" і штовхає ложку подарували йому батьки під час кожного прийому їжі. Візьмемо історію Сабіни з самого початку.
19 Обидва батьки Сабіни працюють менеджерами. Мати описує себе як гіперактивну, дуже залучену до своєї роботи, бажаючи, щоб "все вийшло". Вона каже, що дуже вимоглива до себе, а також до своїх близьких. Вона чітко дає зрозуміти, що не може вистояти, коли їй протистоять, але міркує, коли вважає прохання іншого правильним. Батько Сабіни описує себе спокійним і терплячим, але може бути спокійним, коли Сабіна відштовхує його і викидає їжу.
20 Приїзд Сабіни заплановано обома батьками після одруження. Через кілька місяців очікування мати завагітніла від Сабіне. Вагітність проходила в ритмі відповідно до материнського темпераменту: дуже активна, зламані палички. Мати розповідає про епізоди блювоти на роботі. Кінець вагітності був важким, але активним до кінця. Зрештою, Сабін народилася після терміну. Пологи «добре пережили» батьки, незважаючи на побоювання щодо пуповини на шиї.
23Mathilde - єдина дитина. Вагітність пройшла без особливого. Термін пологів проходив у пологовому будинку в периферійному відділенні Верхньої Гарони. Це відбулося вагінальним шляхом, який спровокував розрив водяного мішка в інфекційному контексті. Її кілька днів госпіталізували до палати новонароджених з підозрою на незареєстровану матеро-фетальну інфекцію.
24Протягом перших місяців життя у дитини, яка спочатку годується груддю, відзначаються труднощі з годуванням, а потім їх швидке припинення для отримання молока на ранніх сумішах. У віці двох з половиною місяців Матільду госпіталізували з приводу гастроентериту з повторною блювотою та відсутністю збільшення ваги. Труднощі з годуванням пояснюються батьками наявністю гастроентериту. Крім того, батьки побоюються основної органічної патології, яка пояснює інтенсивність труднощів з годуванням. Після кількох медичних досліджень, які будуть негативними, Матільда повернеться додому з тими ж труднощами. Вона продовжує їсти дуже повільно із застоєм ваги, який поступово буде знижуватися з четвертого місяця. Батьки та направляючий міський педіатр просять про нову госпіталізацію. Будуть запропоновані більш точні соматичні оцінки. Всі вони повернуться негативними. В цей час годування триває близько години з чотирма пляшками на день близько 120 мл. Вона не просить пляшку, батьки скажуть, що кожного разу змушували Матільду приймати їй 120 мл.
27 З огляду на ступінь розладу харчової поведінки та вразливість батьків, подальші дії в рамках спільних консультацій були посилені завдяки прийняттю керівництва CAMSP, з яким ми регулярно та інтенсивно контактуємо, щоб порівняти наші точки зору та пристосувати допомогу до раптова зміна.
32Для розладів харчування з відсутністю взаємності матері та дитини більшість наших втручань зосереджуються на переформулюванні, порадах та рідкісних тлумаченнях, призначених для батьків. Однією з цілей цих втручань є сприяння включенню Mathilde до виміру між поколіннями. Ми перезапускаємось на стороні живих, коли симптоматика розладу харчової поведінки відсилає Матільду та її батьків назад на сторону смертоносних. Звичайно, йдеться про доступ Матілди до автономії, але, перш за все, питання догляду буде лежати в початковій якості вихователів, зокрема тих, хто по матері, сприймати Матільду як психічно диференційовану істоту.
33 Для цього ми виходимо з того постулату, що батьки, незважаючи на їх невдачі, але завдяки нашій підтримці та нашим втручанням, найкраще підтримують дитину в цій траєкторії. Однак, як і в більшості ситуацій, коли ми стикаємося з дітьми з розладом харчової поведінки через відсутність взаємності, виникає питання про повідомлення про нехтування. У більшості випадків ми підтримуємо зв'язок вихователь/пацієнт, незважаючи на напади, в рамках яких ми є гарантами, щоб підтримати дитину в її розвитку та дозріванні за участю батьків.
34Через ці дві презентації ми відзначили багатозначність розладів харчування у немовлят та маленьких дітей. У рамках цієї нозографії анорексія немовлят та розлад харчової поведінки з відсутністю взаємності матері та дитини здаються нам дуже схожими за своєю етіологією. Ось чому, щоб уникнути діагностичних помилок із серйозними наслідками для вибору запропонованого лікування, нам здавалося важливим зосередитись на цих двох етіологіях та порівняти їх відмінності та подібності. Для цього нам потрібні були два тематичні дослідження, кожне з яких показало важливість діагностики у впровадженні системи допомоги, адаптованої до симптомів.
35 Надалі буде цікаво продовжувати це порівняльне дослідження, поширивши його на інші підтипи розладів харчової поведінки з Вашингтонської школи. Наприклад, анорексію немовлят слід порівнювати з розладом харчової поведінки, що регулюється державою, або з сенсорними відразами до їжі. Посттравматичний розлад харчової поведінки можна подібним чином порівняти з розладом харчової поведінки із супутнім захворюванням. Ми побачимо, як спектр запропонованих методів лікування може бути доповнений більш прагматичними методами, такими як поступові програми десенсибілізації, специфічні для поведінкової психотерапії. У будь-якому випадку порушення харчової поведінки немовлят та маленьких дітей є проблемою для традиційної клініки раннього дитинства. Важливо пам’ятати про необхідність клініки в кожному конкретному випадку, покладаючись на сувору систему відліку, яка постійно розвивається, що насправді призводить до департаменталізації методів традиційної допомоги.
У цій статті автор пропонує вивчити подібність та протиріччя між анорексією у грудному віці та розладом харчової поведінки з відсутністю взаємності матері та дитини. Ці два підтипи розладів харчування, розроблені Вашингтонською школою, з точки зору диференціальної діагностики важко розпізнати клініцисту. Більше ніж деінде, в дитячій клініці діагностична помилка має серйозні наслідки у виборі допомоги. Таким чином, суворість діагнозу та відповідний терапевтичний вибір негативно впливають на здоров’я немовлят та маленьких дітей. Для того, щоб краще зрозуміти виклики такого підходу, автор проілюструє свій порівняльний аналіз на двох тематичних дослідженнях, проведених у його лікарняній клініці.