Антибіотикотерапія при домашній пневмонії ?? трансатлантична полеміка - огляд
резюме
Рекомендації північноамериканської та європейської клінічної практики різняться щодо емпіричного лікування пневмонії, придбаної вдома. Це пояснюється різницею у стійкості пневмококів до макролідів та чітким сприйняттям необхідності покривати так звані атипові мікроби з самого початку. При легкій пневмонії два недавні мета-аналізи показують, що це останнє охоплення не є необхідним. Для більш серйозних травм даних бракує, але експерти, як правило, рекомендують широке охоплення. Окрім конкретних ситуацій, нові хінолони не слід використовувати як препарат першої лінії з огляду на швидку появу резистентності.
Вступ
Пневмонія, набута в громаді, є частим захворюванням, оскільки в 2001 році в Швейцарії було зафіксовано близько 13 000 госпіталізацій із середнім перебуванням 13,2 дня на кожен випадок. Статистика Федерального бюро статистики за 1999-2000 роки показує скориговану за віком смертність 21,5/100 000 жителів для чоловіків та 14,3/100 000 для жінок. Смертність від випадку варіюється залежно від ступеня тяжкості від 1 до 30% (Таблиця 1).
Відсоток мікробіологічно задокументованої пневмонії становить у кращому випадку близько 50%. Клінічна картина не передбачає причинний організм, хоча тяжкість пневмонії, супутні захворювання та вік змінюють поширеність різних збудників. 1 Ось чому емпірична та імовірнісна антибіотикотерапія варіюється залежно від режиму лікування пацієнта (амбулаторія, лікарня або відділення інтенсивної терапії), щоб охопити найбільш часто виділяються мікроби (Таблиця 2).
Значні зусилля, спрямовані на стандартизацію медичної допомоги, призвели до публікації 2-5 рекомендацій, деякі з яких були оновлені. 6,7 Незважаючи на це, залишається відкритим кілька питань, зокрема склад емпіричної антибіотикотерапії та, зокрема, необхідність охопити так звані «атипові» патогени (легіонели, мікоплазми та хламідії) у всіх випадках. Цей огляд досліджує цю суперечку.
Емпіричне лікування
Огляд рекомендацій для клінічної практики
Причини різниці між рекомендаціями
Основні відмінності між антибіотичною стратегією на основі бета-лактамних антибіотиків та стратегією, що базується на макролідах, можна обговорювати з огляду на два моменти: ступінь охоплення пневмококами та "нетипових" організмів.
Пневмококове покриття
Покриття "нетипових" мікробів
Іншим суперечливим моментом є необхідність охоплювати «нетипові» мікроби. Важливість оцінки інфекцій легіонелою, хламідіозом та мікоплазмою важко оцінити. Поширеність цих мікробів у різних дослідженнях коливається від 7,5 до 41%, 1,15-23 залежно від досліджуваної популяції, року та методу діагностики. Не існує стандартного тесту для діагностики цих інфекцій, який, як правило, базується на серологічних критеріях. Захворюваність на 100 000 жителів може коливатися від 9 до 55 залежно від суворості діагностичних критеріїв. 24 Крім того, часто зустрічаються коінфекції, пов’язуючи „нетиповий” зародок з іншим зародком, без реального значення, яке можна розмежувати (копатогенний проти „фасилітатора”, що дозволило класичному зародку прилипати до дихального епітелію та „вторгуватися в паренхіму”. 18,21,23,25 Сама потреба в лікуванні пневмонії, спричиненої «нетиповими» бактеріями, ставиться під сумнів. Якщо виключити інфекції легіонелою, їх смертність низька, і їх перебіг може навіть бути сприятливим без лікування. 9,10,23,25
Чи вкрай необхідно охоплювати «нетипові» мікроби ?
Чотири обсерваційні дослідження, три ретроспективні та одне перспективне, продемонстрували зниження смертності, пов’язане з бактеріємічною пневмококовою пневмонією, коли пацієнти спочатку отримували подвійну терапію (найчастіше макроліди та бета-лактами). 26-29 Цей ефект виявився незалежним від стійкості пневмокока до різних введених засобів. Причинами цієї переваги є охоплення копатогенів, синергія антибіотиків проти пневмокока або зменшення факторів його вірулентності. Також згадується протизапальна та імуномодулююча дія макролідів. Важка пневмонія та, зокрема, пневмококова пневмонія, насправді є джерелом масивної запальної реакції, модуляція якої може виявитися корисною. 31
Інші спостережні дослідження показали користь лікування макролідами. Три з них - це ретроспективні дослідження, проведені на основі страхових реєстрів та стосуються госпіталізованих пацієнтів. 32-34 Вони показують, з урахуванням звичних факторів смертності, зменшення часу перебування, витрат на лікування та смертності для пацієнтів, які отримують макролід, у комбінації з іншим антибіотиком чи ні. Однак ці результати були суперечливі в межах одного дослідження до іншого, або від одного року до іншого в тому самому дослідженні, і їх ретроспективний аспект не виключає наявності значних упереджень. Четверте дослідження, проспективне та нерандомізоване. дванадцять пацієнтів! Група, яка отримувала макролід, як правило, на додаток до бета-лактаму, мала коротший термін перебування в лікарні, але відсутність рандомізації не дозволяє визначити початкову причину додавання макроліду в цій групі. Крім того, факт виділення збудника лише у одного з цих пацієнтів (проти 36% у контрольній групі) може свідчити про те, що більшість із них були пневмонією, спричиненою «нетиповими» бактеріями, еволюція яких є внутрішньо найкращою.
З 2005 року ми також провели два мета-аналізи на цю тему. Перші аналізовані дослідження порівнювали монотерапію бета-лактамом з ефективною монотерапією проти "нетипових" мікробів (хінолонів, макролідів та кетолідів). 9 Автори доклали значних зусиль для пошуку неопублікованих досліджень, особливо від фармацевтичних фірм. Було включено вісімнадцять досліджень, в яких брали участь 6749 пацієнтів. Низька смертність (1,9%) показує, що це були легкі пневмонії. Результати не показали суттєвої різниці між стратегіями лікування, ні з точки зору невдалої терапії, ні смертності. Окремий аналіз даних пацієнтів, інфікованих хламідіозом або мікоплазмою, також не показав суттєвої різниці. Лише пацієнти, інфіковані легіонелою, кількісно незначна кількість, показали гірший результат при застосуванні бета-лактамних антибіотиків.
Другий мета-аналіз (Кокранівська бібліотека) включав дослідження, що порівнюють активне лікування проти «нетипових» мікробів (при моно- або бітерапії) та лікування, яке не охоплює їх, у госпіталізованих пацієнтів. 36 Було виявлено 24 дослідження, серед яких 5015 пацієнтів. Загальна смертність становила 3,7% і не відрізнялася між двома групами. Існувала тенденція до збільшення кількості невдалих методів лікування в руці без захисту від «нетипових» мікробів, які зникли, коли були збережені лише дослідження з високою методологічною якістю. Знову ж таки, лише підгрупа легіонельозної пневмонії показала кращий курс лікування під цим антибіотиком.
З цих метааналізів можна зробити висновок, що систематичне охоплення «атипових» мікробів не є необхідним при легкій пневмонії, маючи на увазі можливість зараження легіонелою у разі несприятливого результату. Однак досить низька смертність для госпіталізованих пацієнтів свідчить про те, що це були легкі пневмонії, що ускладнює екстраполяцію цих результатів на будь-яку госпіталізовану пневмонію. Оскільки наявні в даний час рекомендації (таблиця 3) передують цим даним, нові рекомендації очікують із зацікавленням.
Місце нових хінолонів
Фторхінолони нового покоління (левофлоксацин, моксифлоксацин) мають, на відміну від ципрофлоксацину, чудову активність проти пневмококів. Їх спектр особливо підходить для респіраторних інфекцій, оскільки вони також охоплюють інші бактерії, такі як гемофілус та "нетипові" мікроби, включаючи легіонелу. Крім того, вони демонструють чудову біодоступність для перорального застосування та простоту використання, що робить їх ідеальними кандидатами для лікування першої лінії пневмонії, придбаної вдома. 5 Однак постійне підвищення стійкості до фторхінолонів було описано на всіх континентах з моменту їх введення в клінічну практику, а також невдачі лікування через резистентні до левофлоксацину пневмококи 14 також зафіксовано у пацієнтів, які раніше зазнавали впливу хінолонів. Тому представляється розумним обмежити їх використання першої лінії, щоб приборкати появу резистентності та зберегти їх корисність при важкій алергії на пеніцилін або проблемних взаємодіях з лікарськими засобами, наприклад між макролідами та імунодепресантами.
Місцеві рекомендації
Рекомендації щодо клінічної практики були видані в 1999 році групою з CHUV за участю зовнішніх експертів з франкомовної Швейцарії (Таблиця 4). 37 Вони були розроблені відповідно до стратегії, заснованої на фактичних даних, і є досить обмежувальними щодо подвійної терапії в лікарняному контексті. Слід зазначити, що нові хінолони не є предметом конкретних рекомендацій, оскільки вони не мали широкого застосування на практиці на момент написання цієї публікації.
Висновок
Емпірична терапія антибіотиками при домашній пневмонії залишається суперечливою, що відображається у значній неоднорідності рекомендацій для клінічної практики. Суперечка пов’язана, зокрема, з корисністю та необхідністю систематичного охоплення «нетипових» мікробів, але оптимальним лікуванням стійких пневмококових інфекцій, місцем нових хінолонів та значенням подвійної терапії є й інші моменти невизначеності.
Для пацієнтів з меншим тяжким ураженням, які зазвичай лікуються амбулаторно, початковою монотерапією, яка не обов'язково охоплює «нетипові» мікроби, є обґрунтованою. Висока смертність, пов’язана з важкою пневмонією, яка зазвичай лікується в реанімації, а також збільшення поширеності легіонел та золотистого стафілокока вимагають широкого охоплення у цих випадках. Для категорії середньої тяжкості, як правило, госпіталізованої до загальної палати, монотерапії бета-лактамом спочатку може бути достатньо, якщо немає підозр щодо легіонели, але це є предметом суперечок, які могло вирішити лише одне рандомізоване та контрольоване дослідження.