Антидепресанти та здоров’я порожнини рота zm-online
Антидепресанти відомі своїми вираженими побічними ефектами та взаємодіями, навіть з речовинами, які є частиною лікування зубів. Фармацевтичні препарати, що застосовуються стоматологами, в першу чергу місцеві анестетики з судинозвужувальними засобами, можуть спричинити значну взаємодію з використовуваними психотропними препаратами. Крім того, як основні психічні захворювання, так і лікування антидепресантами часто призводять до проблем зі здоров’ям порожнини рота, таких як шліфування зубів, сухість у роті та зниження гігієни порожнини рота. Стаття пропонує розуміння аспектів, важливих для стоматології при прийомі ліків з антидепресантами.
Антидепресанти часто взаємодіють із судинозвужувальними засобами, тому додавання адреналіну до розчину місцевої анестезії, якщо це можливо, слід обмежити. AdobeStock_TanyaJoy
Антидепресанти в першу чергу призначаються для лікування депресії та тривожних розладів, наприклад генералізованого тривожного розладу, обсесивно-компульсивного розладу, панічного розладу, фобій та посттравматичного стресового розладу [de Vries et al., 2018]. Антидепресанти також використовуються для показань, що не відповідають міткам, наприклад, для лікування хронічного болю, хоча точний механізм дії до цього часу був лише неповністю з’ясований [Welsch et al., 2018; Рідігер та ін., 2017; Таджті та ін., 2016].
Ці фармацевтичні препарати приймають близько 20 відсотків усіх зубних пацієнтів, які страждають на такі супутні психічні захворювання, як депресія, тривожність, синдром гіперактивності з дефіцитом уваги (СДУГ), біполярний розлад та/або сезонний афективний розлад (САД) [Giglio та Ласкін, 2010]. Тому для стоматолога важливо знати фармакологію антидепресантів та рослинних харчових добавок з антидепресантними та/або антитривожними властивостями. Побічні ефекти, включаючи посилення кровотечі під час інвазивного лікування та взаємодії з катехоламінами в місцевій анестезії, можуть суттєво вплинути на курс лікування.
Фармакологія антидепресантів
Антидепресанти поділяють на такі терапевтичні класи: трициклічні антидепресанти (ТСА), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (ССІНРІ) та інгібітори моноаміноксидази (МАО). Категорія «атипові антидепресанти» включає інші активні інгредієнти, які не можна віднести до традиційних класів (Таблиця 1). Відповідні назви відображають їх структуру або описують їх вплив на фермент або зворотне захоплення нейромедіаторів у синаптичній щілині. Точний механізм дії частково невідомий, хоча антидепресанти зазвичай підвищують концентрацію серотоніну та/або норадреналіну в нейрональному синапсі [Fakra et al., 2010]. Пацієнти відзначають поліпшення симптомів із затримкою приблизно через два-чотири тижні після першого застосування, що, ймовірно, пов'язано зі зниженням регуляції постсинаптичних рецепторів у центральній нервовій системі (ЦНС) [Frazer and Benmansour, 2002].
Трициклічні антидепресанти (TCA)
Група трициклічних препаратів бере назву від 3-кільцевої структури [Heimstad et al., 1991]. Тетрациклічні антидепресанти, наприклад мапротилін (Ludiomil®), мають у своїй молекулярній структурі паралелі трициклічним, але мають чотирикільцеву систему [Zak and Szebeni, 1985]. Через їх фармакодинамічну схожість обидві групи іноді перелічуються разом.
ТСА інгібують пересинаптичний зворотний захоплювач нейромедіаторів. Третинні аміни, такі як амітриптилін та іміпрамін, головним чином інгібують зворотне захоплення серотоніну, тоді як вторинні аміни, такі як нортриптилін та дезіпрамін, головним чином інгібують зворотне захоплення норадреналіну [Fakra et al., 2010]. Перед виявленням антидепресантного ефекту існує латентний період у кілька тижнів [Baghai et al., 2006]. З одного боку, ТЦА мають антихолінергічну та антигістамінергічну дію, але з іншого боку вони також мають подібний спектр активності, як антагоністи альфа-1. Ці ефекти відповідають за такі побічні ефекти, як ортостатична гіпотензія, сухість у роті, запор та седація, які залежать від дози [Richelson, 1987].
Таблиця 1 | Джерело: Mathers, Schön
У ряді добре структурованих досліджень також виявлено, що ТСА ефективні проти хронічного болю [Binder and Baron, 2016; Ацені та ін., 2014]. Для порівняння, знеболюючий ефект ТСА проявляється при менших дозах та з більш швидким початком дії, ніж антидепресантний ефект. Це підтверджує теорію, згідно з якою знеболюючий ефект має інший механізм, ніж антидепресант.
Антихолінергічні ефекти можуть клінічно проявлятися як втрата апетиту, запор, тахікардія, затримка сечі та ксеростомія [Thiwan et al., 2009]. Ці побічні ефекти найчастіше спостерігаються при застосуванні амітриптиліну. У гіршому випадку це може призвести до "антихолінергічного синдрому", серйозної внутрішньої надзвичайної ситуації, яка клінічно проявляється такими симптомами, як мідріаз, діафорез, гіпертонія та гіперсалівація [Moore et al., 2015].
Крім того, седація та відсутність драйву є одними з найважливіших ефектів центральної нервової системи при прийомі ТЦА, таких як амітриптилін та доксепін [Leucht et al., 2012]. Цей седативний ефект може посилити седативні засоби для зубів, включаючи оксид азоту. Зниження порогу судом, пов’язане з ТСА, може збільшити ризик епілептичних нападів. Також слід дотримуватися обережності, коли для стоматологічних процедур застосовуються великі дози місцевих анестетиків. TCA може збільшити доданий катехоламін і призвести до небезпечного підвищення артеріального тиску [Goulet et al., 1992].
Серцево-судинні ефекти ТКА включають ортостатичну гіпотензію, тахікардію та аритмії. Ортостаз спричинений постсинаптичною альфа-адренергічною блокадою, тоді як тахікардію можна пояснити інгібуванням зворотного захоплення норадреналіну.
Пацієнти, які безперервно лікуються ТСА протягом тривалого періоду часу, часто виявляють певну толерантність до побічних ефектів, таких як ортостатична гіпотензія, ксеростомія, тахікардія та затуманення зору. Раптове припинення лікування може спричинити такі несприятливі симптоми, як ринорея, неспецифічний біль, озноб та нездужання.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)
СІЗЗС є найбільш широко використовуваними антидепресантами, що застосовуються для лікування депресії легкої та середньої тяжкості, обсесивно-компульсивного розладу, панічного розладу, соціальних фобій та посттравматичного стресового розладу [Papakostas, 2008]. СІЗЗС інгібують зворотне захоплення серотоніну, призводять до зниження регуляції постсинаптичних серотонінергічних рецепторів та зменшення прозапальних цитокінів у ЦНС, які відіграють певну роль у депресивних захворюваннях [Wiedlocha et al., 2018]. Побічні ефекти включають неспокій, головний біль, безсоння, нудоту, діарею та сексуальну дисфункцію. На відміну від TCA, СІЗЗС ні впливають на поріг судом, ні змінюють провідність подразників у серці [Warrington, 1992]. У дослідженнях неможливо довести жодного знеболюючого ефекту, саме тому ця група речовин не використовується для лікування хворих на хронічний біль [Finnerup et al., 2015; Finnerup та ін., 2010].
На відміну від інших антидепресантів, СІЗЗС мають лише низькі антихолінергічні властивості і в меншій мірі призводять до втоми або ортостатичної гіпотензії. Хоча прийом ТСА часто призводить до незручного набору ваги, тривале використання СІЗЗС, як правило, зменшує вагу [Dolfing et al., 2005]. Проте, навіть приймаючи СІЗЗС, пацієнти скаржаться на втому та виснаження. Інші поширені небажані ефекти включають статеву дисфункцію, ксеростомію та тремор [Cascade et al., 2009]. У дітей, підлітків та молодих людей у перші кілька місяців використання можуть виникати думки про самогубство, тому цій групі пацієнтів слід приділяти особливу увагу. Швидке зупинення може спричинити симптоми абстиненції, такі як дратівливість, безсоння, грипоподібні симптоми, нудота, міалгії, парестезії, запаморочення та погіршення зору. На відміну від TCA, передозування СІЗЗС рідко призводить до летального результату [Nutt, 2003].
Інгібітори зворотного захоплення серотоніну норадреналіну (SNRI)
Як і TCA, SNRI пригнічують зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну в синаптичній щілині, і як би SSRI також призводять до зменшення прозапальних цитокінів у ЦНС [Galecki et al., 2018]. Побічні ефекти включають тривогу, седацію, нудоту, безсоння, тахікардію, порушення статевої функції та антихолінергічні симптоми, включаючи ксеростомію та запор. Ці симптоми часто можуть виявлятися більш вираженими на початку терапії [Santarsieri et al., 2015]. Тахікардія та гіпертонія можливі також через гальмування зворотного захоплення норадреналіну. Представники цієї групи, які часто призначають, венлафаксин та дулоксетин, також можуть бути використані для лікування хронічного болю завдяки їх доведеному знеболюючому ефекту [Finnerup et al., 2013]. Знеболюючий ефект може спостерігатися у пацієнтів незалежно від того, депресивні вони чи ні. Дослідження показують швидший початок дії знеболюючого компонента порівняно з антидепресивним ефектом при низьких дозах.
Інгібітори моноаміноксидази (МАО)
МАО є старшим класом антидепресантів, які сьогодні застосовуються лише в тому випадку, якщо профіль побічних ефектів перешкоджає застосуванню нових психотропних препаратів. Вони розвивають свій ефект завдяки інгібуванню ферменту моноаміноксидази в пресинаптичній щілині. Ізоформа МАО-А метаболізує тирамін, який міститься у високих концентраціях у таких продуктах, як сир, авокадо, боби фава, печінка та вино. Пацієнтам слід абсолютно уникати прийому цих продуктів у поєднанні з інгібіторами МАО-А, оскільки їх одночасне вживання може призвести до потенційно небезпечної для життя гіпертонії [Goldstein et al., 2016].
Інгібуючи МАО, відбувається зменшення розщеплення моноамінів. Поліпшення симптомів, ймовірно, базується на збільшеному вивільненні та зменшенні зворотного захоплення нейромедіаторів у синаптичній щілині.
Таблиця 2 | Джерело: Mathers, Schön
Моклобемід є переважно селективним, оборотним інгібітором моноаміноксидази А. Селегілін (Антипаркін), селективний, незворотний інгібітор МАО-В, застосовується для лікування хвороби Паркінсона на ранніх стадіях. Побічні ефекти включають ортостатичну гіпотензію, статеву дисфункцію та значне збільшення ваги. На відміну від TCA, інгібітори МАО не мають прямого впливу на систему серцевої провідності [Warrington et al., 1989]. Однак передозування призводить до надмірної симпатичної активності з розширенням зіниць, високим кров'яним тиском, тахікардією, гіпертермією, судомами до коми та летальною смертю [Giroud et al., 2004; Шах та ін., 2001].
Трави Йоханніс
Як рослинний антидепресант, звіробій порівняно часто призначають у Німеччині для лікування депресії легкої та середньої тяжкості [Musselmann et al., 2011]. Вважається, що препарат має незначні побічні ефекти, особливо у порівнянні з іншими антидепресантами, що відпускаються за рецептом.
Через неконкурентне інгібування відновлення дофаміну, норадреналіну та серотоніну, звіробій може призвести до підвищення ефективності при одночасному прийомі інших антидепресантів [Nathan, 2001]. Звіробій може викликати індукцію ферментів печінки і тим самим порушити метаболізм інших фармацевтичних препаратів. Відомо прискорений метаболізм бензодіазепінів, розріджувачів крові та знеболюючих препаратів із групи нестероїдних протизапальних препаратів (табл. 2) [Hennessy et al., 2002; Прост та ін., 2000].
Лікарські засоби, що містять звіробій, іноді відпускаються лише за рецептом і схвалені для терапії при депресивних стадіях легкої та середньої тяжкості [Kasper and Schulz, 2000]. Однак для дорослих існує лише страхове покриття для лікування помірного депресивного епізоду, якщо діагноз підтверджено. Безрецептурні альтернативи доступні для легких минущих депресивних розладів. Відповідно до пункту 12 (11) Директиви про ліки, ці препарати пацієнт повинен купувати в аптеці приватно.