Антидіабетична терапія при захворюваннях печінки - ендокринологія; Діабетологія - Університет -

Заступник директора університетської клініки внутрішніх хвороб I
Медичний університет Інсбрук
Електронна адреса: [email protected]

Безалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП) є печінковим проявом метаболічного синдрому, тому поширеність дуже висока, особливо у хворих на ожиріння із цукровим діабетом 2 типу. Клінічні дослідження свідчать про користь при НАЖХП для окремих діючих речовин. Однак для медикаментозного лікування цукрового діабету 2 типу при запущеному захворюванні печінки дані дуже обмежені.

Ключові моменти

Модифікація способу життя із зменшенням ваги, середземноморська дієта та фізичні вправи є найбільш ефективною терапією НАЖХП.
Дослідження вказують на сприятливий ефект піоглітазону, ліраглутиду та інгібіторів SGLT2 при НАЖХП, при цьому ситуація з даними є найбільш обширною для піоглітазону.
Досвід застосування більшості пероральних протидіабетичних засобів або агоністів рецепторів GLP-1 при поширених порушеннях функції печінки обмежений.

Збільшення серцево-судинного ризику та смертності

Цукровий діабет 2 типу дуже часто асоціюється з неалкогольною жировою хворобою печінки. Це охоплює широкий клінічний спектр від простого стеатозу до неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) та цирозу печінки. На додаток до гепатологічних ускладнень, зокрема, пацієнти з НАСГ мають значно підвищений серцево-судинний ризик та більшу смертність. Однією з причин цього є погіршення печінкової чутливості до інсуліну через накопичення ліпідів у гепатоцитах. Щоб розірвати це порочне коло, цілеспрямована терапія НАЖХП є розумною та необхідною.

Обмежені варіанти з NA FLD та NA SH

Модифікація способу життя
Для деяких активних інгредієнтів переважно невеликі дослідження показали захисний ефект. Однак єдиною справді встановленою терапією є модифікація способу життя із зменшенням ваги у разі надмірної ваги або ожиріння, підвищеної фізичної активності та середземноморської дієти. Romero-Gomez et al. 1 показав у 2017 році, що зменшення ваги на 10% порівняно з початковою масою тіла призводить до регресу фіброзу у більш ніж 80% пацієнтів та до поліпшення стеатозу у 100% учасників дослідження. Однак у цьому дослідженні витрезло те, що лише близько 10% випробовуваних насправді досягли бажаного зниження ваги. Тим не менш, це дослідження показує величезний терапевтичний потенціал такої модифікації способу життя та потенційну оборотність ураження печінки при НАЖХП.

Глітазон
Найбільш надійні дані щодо можливої гепатопротекції протидіабетичного препарату доступні для глітазонів. Дослідження на пацієнтах із діабетом та діабетом із розвиненим НАЖХП показало значне покращення показника активності НАЖХП після декількох років терапії піоглітазоном. 2 У мета-аналізі, який включав дослідження як розиглітазону, так і піоглітазону, було продемонстровано значне покращення розвитку фіброзу при терапії глітазоном. 3

Ліраглутид
Результати короткочасного, невеликого, контрольованого плацебо дослідження фази II з ліраглутидом є оптимістичними. У цьому дослідженні ліраглутид мав значно більшу кількість пацієнтів у стадії ремісії NASH, ніж плацебо. На додаток до невеликої кількості випадків, слід зазначити, що, як очікувалося, втрата ваги була більшою, а глікемічний контроль був кращим при терапії ліраглутидом, ніж при плацебо. 4-й

Емпагліфлозин
Інгібітори SGLT2 також вже оцінювались щодо позитивного впливу на НАЖХП. У дослідженні E-LIFT емпагліфлозин призвів до значного поліпшення ступеня стеатозу порівняно з іншими антидіабетичними методами лікування. 5

Метформін
Ситуація з даними щодо першої лінії терапії метформіном гірша. Ефект метформіну вивчався в кількох невеликих дослідженнях, але явної користі не доведено. Як приклад, Haukeland JW et al. покращення ступеня стеатозу у пацієнтів, які отримували метформін, але ефект не був значно більшим, ніж у групі плацебо. 6-й

Висновок
Підводячи підсумок, зменшення ваги за допомогою середземноморської дієти та регулярних фізичних навантажень як і раніше є найефективнішою терапією НАЖХП. У кількох дослідженнях доведено захисний ефект у NASH щодо глітазонів, перші невеликі дослідження також свідчать про сприятливий ефект агоністів рецепторів GLP-1 та Інгібітори SGLT2.

Розширені захворювання печінки

Незалежно від етіології, поширені захворювання печінки, як правило, пов'язані з порушеннями метаболізму глюкози. Як правило, пацієнти з цирозом печінки демонструють виражену резистентність до інсуліну з подальшою гіперінсулінемією.

Метформін
Незважаючи на те, що дотепер для метформіну не було продемонстровано певної користі від курсу НАЖХП, ретроспективна оцінка пацієнтів із запущеним захворюванням печінки вказує принаймні на безпеку метформіну у пацієнтів із цирозом печінки, відповідно до технічної інформації, згідно з якою метформін протипоказаний при печінковій недостатності. є неприйнятим використанням. Чжан Х та співавт. У згаданому ретроспективному дослідженні оцінювали пацієнтів із цирозом печінки різних стадій, а також різною етіологією, щоб визначити, чи терапію метформіном припинено достроково, чи метформін передано. 7 Цей аналіз показав, що пацієнти, які отримували метформін, мали кращу виживаність, і це стосувалося як пацієнтів А, так і В стадії Чайлда-П'ю. Однак, як обмеження, слід зазначити, що на результати дослідження могло впливати упередження в лікуванні, яке могло бути виключене лише при плануванні перспективного дослідження.

Піоглітазон
Хоча піоглітазон виявився корисним при НАЖХП, препарат протипоказаний пацієнтам із порушеннями функції печінки відповідно до інформації про продукт.

Інгібітори DPP-4
Ситуація з даними також обмежена для інгібіторів DPP-4; для ситагліптину Cui J та співавт. Продемонструвати безпеку у хворих на цироз печінки на стадії Чайлда П'ю. 8-й

Сульфонілсечовини
Застосування сульфонілсечовини при запущених захворюваннях печінки слід розглядати критично. З одного боку, це призведе до подальшого погіршення гіперінсулінемії; з іншого боку, ризик гіпоглікемії значно збільшується, якщо ниркова недостатність часто присутня одночасно. Відповідно, є протипоказання для двох найбільш часто використовуваних сульфонілсечовин гліклазиду та глімепіриду при важких порушеннях функції печінки.

Інгібітори SGLT2
Клінічні дані щодо інгібіторів SGLT2 також обмежені; для більшості з них через відсутність досвіду категорично не рекомендується застосовувати їх при важких порушеннях функції печінки. Однак, як і сульфонілсечовини, їх використання часто протипоказано через супутню ниркову недостатність, а також рекомендується обережність у разі запущеного захворювання печінки через алкоголізм через ризик еуглікемічного кетоацидозу.

Агоністи рецепторів GLP-1
Якщо втрата ваги бажана або прийнятна, агоністи рецепторів GLP-1 також можуть застосовуватися при запущеній печінковій недостатності. Згідно з інформацією про продукт, дозу доступних у нас агоністів рецепторів GLP-1 не потрібно коригувати у разі поглиблених порушень функції печінки, хоча деякі з них прямо звертають увагу на відсутність досвіду в цій ситуації в інформації про продукт.

Висновок
Таким чином, дані про пероральні протидіабетичні засоби та агоністи рецепторів GLP-1 при поширеній дисфункції печінки дуже обмежені. Через часті та переважно важкі супутні захворювання різні активні речовини також заборонені, тому інсулінотерапія в кінцевому підсумку необхідна багатьом із цих пацієнтів.

ПРАКТИЧНА ПОРАДА

При НАЖХП пацієнтам слід порадити змінювати свій спосіб життя за допомогою середземноморської дієти, фізичних вправ та зниження ваги. Однак якщо у вас запущена хвороба печінки, навряд чи вам вдасться уникнути інсулінотерапії.