Антифосфоліпідний синдром (АФС)
1. Визначення:
Синдром антифосфоліпідних антитіл (АФС) - це стан тромбофілії (підвищена схильність крові до утворення згустків), набуте в результаті дії аутоімунних антитіл, спрямованих проти білків, які циркулюють у плазмі крові та зв’язують фосфоліпіди в клітинній мембрані тромбоцитів або кровоносні судини, що викликають згустки, які викликають симптоми, порушуючи кровообіг.
SAPL також відомий у Франції під назвою синдром Сульє та Боффи, який у 1980 р. Описав зв'язок між повторними абортами, тромбозами та антитромбопластиновими антитілами.
В англосаксонському світі його називають синдромом Хьюга, названим на честь лікаря, який у 1983 році пояснив зв'язок, що спостерігається у пацієнтів із СЧВ між венозними тромбозами, повторними абортами та нападами на центральну нервову систему наявністю антикардіоліпінових антитіл.
Антифосфоліпідні синдроми викликають внутрішньосудинні згустки, найчастіше вражаючи глибокі вени нижніх кінцівок або артерії мозку, але їх можна спостерігати по всьому судинному руслу; вони проявляються як тромбоз глибоких вен, інсульт або акушерські ускладнення (викидні, мертвонародження, передчасні пологи з важкою прееклампсією або еклампсією).
Рідше згустки утворюються більш-менш одночасно в декількох органах, що призводить до багатоорганних збоїв, які можуть призвести до смерті.
Діагноз вимагає, відповідно до критеріїв, що діють з 2006 року, наявність клінічної та/або акушерської події, а також два аналізи крові, що демонструють стійкість високих рівнів антикардіоліпіну, анти-β2-глікопротеїну 1 та аутоантитіл./або вовчаковий антикоагулянт з інтервалом більше дванадцяти тижнів.
Антифосфоліпідні синдроми класифікуються на "первинні" та "вторинні" залежно від того, чи є відомий аутоімунний фон чи ні.
Вони часто потребують лікування антикоагулянтами, щоб зменшити ризик рецидивів та поліпшити акушерський прогноз.
2. Типи антифосфоліпідних антитіл: Див. Спеціальний розділ
3. Епідеміологія:
Антифосфоліпідні антитіла виявляються у 5% загальної популяції, не викликаючи симптомів.
Їх виробництво може бути пов’язане з аутоімунними захворюваннями (включаючи СЧВ та синдром Шегрена), інфекціями (сифіліс, ВГС, ВІЛ, малярія, гарячка Q тощо) та прийомом деяких ліків (включаючи хлорпромазин, різні засоби протималярійних препаратів, амоксицилін, фенітоїн, пропілтіоурацил, тіазидні діуретики тощо).
Позитивний тест на антикоагулянт вовчака становить більший фактор ризику тромботичних та/або акушерських ускладнень, ніж позитивна відповідь на антитіла проти кардіоліпіну та анти-β2-глікопротеїну 1; зустрічається приблизно в 4 рази частіше у людей, які розвивають венозний тромбоз до 70 років без сприятливих факторів, ніж у тих, хто його не розвиває, і в 47 разів частіше у жінок, які перенесли інсульт у віці до 50 років (це співвідношення шансів подвоюється у разі супутнього куріння та на п’ять у разі використання оральних контрацептивів).
4. Патогенез:
Патогенез антифосфоліпідного синдрому, ймовірно, багатофакторний, залучаючи ендотелій, різні клітини крові та білки.
Антифосфоліпідні антитіла зв’язуються переважно з β2 глікопротеїном 1, а через нього - з тромбоцитами, збільшуючи експресію Е-селектину та тканинного фактора, викликаючи тромбоз.
Причина спонтанних абортів частково пов'язана з місцевим утворенням згустків, але можуть бути й інші механізми (включаючи активацію комплементу).
Часта гіперплазія інтими артерій.
5. Клінічні прояви:
1) Тромботичні ускладнення:
Тромбоз артерій або вен (утворення тромбу) є основною ознакою синдрому.
Найбільш частими місцями є, по порядку, вени нижніх кінцівок (флебіт) (одна третина випадків), мозкові артерії, ниркові та печінкові вени, ворітна вена, вінці.
2) Акушерські ускладнення:
У пацієнтів з періодичними викиднями антифосфоліпідні антитіла виявляються у 10% випадків.
У пацієнтів з антифосфоліпідними антитілами існує значний ризик спонтанного викидня у 1 триместрі вагітності та МІУ у 2 та 3 триместрах.
Вагітність під наглядом через визнання хвороби можлива за умови, що ви перебуваєте на антикоагулянтній та антиагрегантній терапії, часто з додатковим споживанням заліза.
3) Геморагічні ускладнення:
Вони рідкісні, помітні лише у випадках крайньої тромбоцитопенії, асоціації з іншими антикоагулянтними антитілами або коагулопатії споживання: "катастрофічний" синдром антифосфоліпідів.
4) Інші події:
Livedo reticularis, шкірний ознака, спостерігається в 1/4 випадків і може бути маркером ризику артеріальних тромботичних ускладнень.
Можуть виникати неврологічні ознаки, центральні (хорея, ішемічний інсульт, церебральний тромбофлебіт) або периферичні.
Помірні когнітивні порушення виявляються трохи менше половини випадків, при аномаліях білої речовини мозку на МРТ.
Пошкодження клапана серця може існувати.
Цей синдром може сприяти утворенню атероми.
Менш ніж в 1% випадків синдром може бути надгострим, з поліорганною недостатністю та загрозою для життя.
6. Патологічний контекст:
В кожному другому випадку синдром є поодиноким. В іншій половині випадків це пов'язано з іншими захворюваннями.
1) Аутоімунні захворювання:
Синдром був описаний більш ніж у третині випадків у зв'язку з випадками "жіночої псевдогемофілії", пов'язаної з наявністю антитіла проти фактора VIII (одного з факторів згортання) під час СЧВ.
Інші захворювання системи можуть супроводжуватися антифосфоліпідним синдромом: ревматоїдний артрит, хвороба Бехчета, різні васкуліти.
2) Ятрогенна патологія:
Певна кількість препаратів здатні викликати "вовчакоподібний" синдром та антифосфоліпідний синдром: гідралазин, хлорпромазин, прокаїнамід, хінідин, фенітоїн, ізоніазид.
3) Новоутворення:
Особливо лімфопроліферативні синдроми (лімфома, лімфолейкоз), ймовірно, супроводжуються антифосфоліпідним синдромом.
4) Інфекції:
Будь-яка важка інфекція, ймовірно, супроводжується антифосфоліпідним синдромом. Під час СНІДу часто повідомлялося про синдром.
7. Діагностика:
Діагностичні критерії були розроблені в 1999 році та оновлені в 2006 році.
Діагноз вимагає наявності тромботичного або акушерського ускладнення та підвищення певних антитіл у двох різних зразках з інтервалом у 12 тижнів.
Біологічний діагноз:
Виявляються, неспецифічно, підвищення ШОЕ, запальний синдром, тромбоцитопенія.
Деякі аномалії свідчать про синдром, що потребує підтвердження: подовження активованого часткового тромбопластинового часу (TCA) із помітно нормальним протромбіновим часом, що свідчить про циркулюючий антикоагулянт, якщо це подовження виправлено додаванням надлишку фосфоліпідів, тести на розведення змішаними сироватками.
Синдром доводиться наявністю антифосфоліпідного, антикардіоліпінового або антитіла до β2-глікопротеїну 1, рідко антифосфатидилетаноламіну або антифактора VIII (IgG або IgM).
Наявність антикоагулянта типу вовчака свідчить про підвищений ризик розвитку судинних або акушерських ускладнень. Навпаки, наявність антитіла проти β2-глікопротеїну 1 мала б кращий прогноз.
Ізольована присутність антикардіоліпінових антитіл недостатня для постановки діагнозу, останній виявляється майже у 10% населення, найчастіше тимчасово.
Антифосфоліпідні антитіла виявляються також у 10% пацієнтів з ІМ та майже у кожного п'ятого пацієнта у віці до 50 років, який переніс інсульт, без необхідності говорити про антифосфоліпідний синдром.
8. Лікування:
Тромбоз слід лікувати пероральними антикоагулянтами, що застосовуються довічно, навіть якщо ризик рецидиву залишається високим.
Профілактичне лікування для пацієнтів, які ніколи не мали тромботичних або акушерських випадків, вимагає застосування низьких доз аспірину, навіть якщо рівень доказів залишається низьким. Застосування ритуксимабу залишається здебільшого емпіричним.
Коли виявлено причину, її лікування може покращити синдром.
У вагітних жінок прийом аспірину завдяки його антитромбоцитарним властивостям, пов'язаним з низькомолекулярним гепарином, може запобігти ризику викидня.