Антигіпертензивна терапія (2) Яка речовина для якого пацієнта

Ешенгаген, Томас

Особливі аспекти антигіпертензивної терапії щодо п’яти найважливіших класів діючих речовин: діуретики, інгібітори АПФ, сартани, блокатори кальцієвих каналів та бета-блокатори.

В даний час немає переконливих доказів того, що певні антигіпертензивні препарати, як правило, кращі за інші. Навпаки, важливо, наскільки конкретний препарат знижує артеріальний тиск у пацієнта. На додаток до індивідуально різної ефективності, це перш за все питання переносимості та одночасного лікування вторинних захворювань.

(Хлорталідон, гідрохлоротіазид [HCT], індапамід) збільшують виведення солі нирками і застосовуються у відносно низьких дозах при високому артеріальному тиску, як правило, у поєднанні з іншим препаратом для артеріального тиску. Їх приймають щодня близько 5 мільйонів пацієнтів, що в цілому вважається занадто низьким. Хлорталідон був краще досліджений у великих дослідженнях (1, 2), ніж HCT, і він має перевагу особливо тривалого та рівномірного ефекту. Це також дешевше HCT (12 проти 17 центів). Тим не менш, HCT призначають більше з незвички. Так звані петльові діуретики, які є важливими та потужними при серцевій недостатності

Фуросемід та торасемід не є добрими засобами для зниження артеріального тиску, оскільки вони занадто сильні та занадто короткочасні. Їх слід призначати, лише якщо спостерігається значне зниження функції нирок (основне правило: креатинін> 2 мг/дл). Всі діуретики знижують рівень калію в крові, що сприяє серцевим аритміям. Тому рівень калію необхідно визначати регулярно і, якщо необхідно, збалансувати, застосовуючи калійзберігаючі діуретики, такі як триамтерен або амілорид. Одного прийому таблеток калію зазвичай недостатньо і викликає непотрібні побічні ефекти. Оскільки інгібітори АПФ/сартани, як правило, підвищують рівень калію, поєднання двох принципів є особливо корисним.

Діуретики статистично збільшують частоту діабету у пацієнтів з високим кров'яним тиском. Неясно, яку роль це відіграє для загального впливу на прогноз життя пацієнтів, оскільки, незважаючи на ризик діабету, жодне дослідження не показало, що діуретики поступаються іншим гіпотензивним препаратам. Діуретики можуть спровокувати напади подагри, тому їх не слід застосовувати пацієнтам із високим рівнем сечової кислоти або лише у низьких дозах. Загалом, побічні ефекти в основному спостерігаються у високих дозах, сприятливі ефекти у низьких дозах. Це є причиною рекомендації застосовувати низькі дози діуретиків. Хороша комбінація з інгібіторами АПФ/сартанами.

(наприклад, раміприл, еналаприл, лізиноприл) знижують артеріальний тиск, оскільки вони зменшують утворення судинозвужувального ангіотензину та синтез альдостерону, що призводить до збільшення реабсорбції натрію та виведення калію в нирки. Близько 16 мільйонів людей, які мають медичне страхування, щодня приймають інгібітор АПФ, що робить його найчастіше вживаним препаратом з усіх. Переносимість, як правило, хороша. Близько 5% пацієнтів мають постійний сухий кашель. Це одна з причин переходу на сартан.

Ангіоневротичний набряк, що загрожує життю, раптовий набряк глотки із задишкою, що вимагає негайного медичного втручання, трапляється дуже рідко. Важливо перевіряти рівень креатиніну та калію в сироватці до і незабаром після першої дози інгібіторів АПФ, оскільки вони дещо знижують показники роботи нирок та призводять до підвищення рівня калію в крові. В принципі, обидва варіанти є бажаними і складають частину корисного довгострокового ефекту (ключове слово: захист нирок). Однак в окремих випадках зниження показників роботи нирок і збільшення калію в крові - особливо коли звужуються ниркові артерії - може бути занадто сильним і, отже, небезпечним. Хорошими партнерами для поєднання інгібіторів АПФ є діуретики та антагоністи кальцію.

(Блокатори рецепторів ангіотензину; наприклад, кандесартан, валсартан, лозартан) діють у тій самій системі, що і інгібітори АПФ, а отже, мають однакові ефекти та побічні ефекти. На них поширюються однакові протипоказання та запобіжні заходи. Виняток становлять кашель та набряк Квінке, які рідко або взагалі не трапляються у сартанів.

Зараз сартани є другою за значимістю групою антигіпертензивних препаратів, і їх щодня приймають близько 8 мільйонів пацієнтів. Сартани все ще в середньому приблизно вдвічі дорожчі за інгібітори АПФ (щоденна терапія 13–21 цента проти 6–11 центів). Крім того, оскільки вони не працюють краще, ніж інгібітори АПФ, їх, як правило, слід застосовувати лише тоді, коли інгібітори АПФ не можна терпіти.

Поєднання інгібіторів АПФ та сартанів не рекомендується, оскільки це не підвищує ефективність окремих препаратів, але спричиняє більше побічних ефектів, особливо у нирках.

(наприклад, амлодипін, лерканідипін, нітрендіпін) розширюють судини і тим самим знижують артеріальний тиск. Їм користуються близько 6,5 мільйонів пацієнтів щодня. Якщо зниження артеріального тиску, наприклад, при застосуванні ніфедипіну, відбувається швидко і на короткий час, організм реагує несприятливою активацією симпатичної нервової системи (наслідком, наприклад, перебігу серцебиття). Тому в наш час для зниження артеріального тиску використовуються лише речовини повільної та тривалої дії, такі як амлодипін, до яких організм може добре адаптуватися. Пацієнтам, які тим не менше реагують на збільшення частоти серцевих скорочень, рекомендується комбінація з бета-блокатором.

Типовим побічним ефектом блокаторів кальцієвих каналів є набряк щиколотки. Вони трапляються рідше з лерканідипіном, ніж з амлодипіном, але також рідше в комбінації з інгібіторами АПФ або сартанами. Набряк гомілки зазвичай не свідчить про слабкість серця, але є наслідком сильного розширення судин. Хороша комбінація з інгібіторами АПФ/сартанами та з бета-блокаторами.

Блокатори кальцієвих каналів верапаміл та дилтіазем більше не рекомендуються для зниження артеріального тиску, оскільки вони більше знижують серцевий викид, можуть збільшувати AV-блокади та більше взаємодіяти з іншими препаратами.

(Бісопролол, Метопролол, Небіволол) знижують артеріальний тиск за рахунок зменшення частоти серцевих скорочень та сили серця. Дещо спрощеним чином вони захищають серце від впливу гормону стресу адреналіну. Вони також знижують активність ренін-ангіотензинової системи. Їм користуються добрі 6 мільйонів пацієнтів щодня.

Астма, AV-блокада, псоріаз, депресія або важкий ПАД є протипоказаннями. У діабетиків 1 типу вони можуть пригнічувати симптоми гіпоглікемії, тому їх не слід застосовувати. Навпаки, вони настільки ж ефективні і стерпні у діабетиків 2 типу, як і у нецукрів. Бета-блокатори можуть обмежити максимальну фізичну працездатність, зробити їх втомленими та імпотенційними, а також викликати застуду пальців рук і ніг. Тому багато пацієнтів вважають, що вони погано переносяться. Насправді рівень відсіву у великому порівняльному дослідженні з терапією на основі бета-блокаторів загалом не був вищим, ніж із терапією на основі антагоністів кальцію (3). Однак рівень відсіву через важкі побічні ефекти становив 3% проти 2%. Важливо починати з низької дози і поступово збільшувати її. Оптимальна доза залежить від людини і може бути визначена з самого пульсу, крім артеріального тиску.

Імпотенція часто є результатом високого кров'яного тиску та атеросклерозу, що є наслідком цього. Тому антигіпертензивні препарати допомагають у довгостроковій перспективі проти імпотенції, включаючи бета-адреноблокатори. Не слід раптово припиняти прийом бета-адреноблокаторів, оскільки в іншому випадку (через посилення регуляції бета-рецепторів) може спостерігатися надмірний ефект адреналіну, прямо протилежний тому, чого ви хочете досягти. Ось чому також важливо вибирати продукти тривалої дії, такі як бісопролол. Атенолол, який має лише середньо-тривалий ефект (період напіввиведення 6–9 год) і є більш гідрофільним (тобто рідше зустрічається в ЦНС), слід призначати досить обережно через гірші результати дослідження (4, 5).

Професор доктор мед. Томас Ешенгаген

Інститут експериментальної фармакології та токсикології,

Університетський медичний центр Гамбурга Еппендорф

Спікер Німецького центру досліджень серцево-судинної системи (DZHK)

Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.

Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.	Group SR, Wright JT Jr., Williamson JD, et al.: Рандомізоване дослідження інтенсивного та стандартного контролю артеріального тиску. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.	Співробітники ALLHAT, координатори лікування АРРГТА, зниження рівня ліпідів для запобігання дослідженню серцевого нападу: Основні результати у пацієнтів з гіпертонічною хворобою високого ризику, рандомізованих на інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатор кальцієвих каналів проти діуретиків: Антигіпертензивне та ліпідзнижувальне лікування для запобігання серцевих захворювань випробувальний процес (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Хрест Посилання
3.	Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al.: Профілактика серцево-судинних подій за допомогою антигіпертензивного режиму амлодипіну з додаванням периндоприлу за необхідністю, порівняно з атенололом, що додає бендрофлуметиазид за необхідності, в англо-скандинавських результатах серцевої діяльності, що знижує артеріальний тиск (рука bpla): багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження. Lancet 2005; 366: 895-906 Перехресне посилання
4-й.	Куйпер Л.М., Хан Н.А .: Атенолол проти бета-блокаторів нонатенололу для лікування гіпертонії: мета-аналіз. Can J Cardiol 2014; 30: S47-53 CrossRef MEDLINE
5.	Choi YJ, Ah YM, Kong J, et al.: Вплив різних початкових бета-блокаторів на стійкість лікування: Атенолол проти бета-блокаторів нового покоління, популяційне дослідження. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268-75 CrossRef MEDLINE
6-й.	Європейське товариство кардіологів (ESC): 2013 ESH/ESC керівні принципи для лікування артеріальної гіпертензії: Цільова група з управління артеріальною гіпертензією Європейського товариства гіпертонії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Коментарі читача

Щоб мати можливість коментувати статті, новини чи блоги, вам потрібно зареєструватися. Якщо ви вже зареєстровані на розсилку новин або на ринку праці, ви можете зареєструватися тут безпосередньо.