Антигіпертензивні препарати в центрі уваги Діуретики для підвищення артеріального тиску
Діуретики існують протягом багатьох століть у різних формах; протягом тривалого часу тіазидні діуретики, зокрема, використовувались для лікування високого кров'яного тиску.
Суть полягає в тому, що тіазидні діуретики є найбільш часто призначаються діуретиками при високому кров’яному тиску. Але інші сечогінні засоби також можуть бути корисними. З одного боку, діуретики вже не є найкращим засобом терапії для дорослих та дітей у разі високого кров'яного тиску. З іншого боку, вони все ще вважаються препаратами першого вибору. Це пов’язано з тим, що діуретики ефективно знижують артеріальний тиск у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, коли артеріальний тиск високий. Вони також знижують ризик несприятливих серцево-судинних наслідків у дорослих з артеріальною гіпертензією. Поширені побічні ефекти тіазидів здебільшого залежать від дози і включають електролітні та метаболічні порушення.
Антигіпертензивна дія діуретиків заснована на зменшенні серцевого викиду. Це викликає зменшення плазми та позаклітинного об’єму. Зменшення об’єму досягається блокуванням реабсорбції натрію вздовж окремих трубчастих ділянок і, таким чином, збільшенням натрійурезу. Однак принаймні з тіазидними діуретиками периферична вазодилатація також сприяє зниженню високого кров'яного тиску.
Тіазидні діуретики
Тіазидні діуретики, тіазиди, були одними з перших діуретичних речовин у звичайній медицині, для яких може бути доведено ефективне зниження артеріального тиску. Вони інгібують реабсорбцію натрію та хлориду в дистальних канальцях, в яких поглинається 5–8% відфільтрованого натрію.
Серцевий викид в основному знижується за допомогою тіазидів. При тривалому застосуванні артеріальний тиск залишається зниженим, незважаючи на нормалізацію серцевого викиду через зменшення периферичного опору. Це вторинне розширення судин, ймовірно, спричинене зменшенням натрію та кальцію в клітинах гладких м’язів судин.
Тіазиди, які спочатку призначали у дуже високих дозах, зараз застосовують у менших дозах (наприклад, від 12,5 до 25 мг гідрохлоротіазиду), оскільки як діуретики з низькою стелею вони мають швидко вирівнювальну криву дози-ефекту. При однаковому зниженні артеріального тиску частота побічних ефектів - наприклад, гіпокаліємія та гіперурикемія, а також підвищення рівня холестерину та глюкози - значно знижується при низьких дозах. До представників тіазидів належать гідрохлоротіазид, ксіпамід, індапамід та хлорталідон.
Тіазидні діуретики першого ряду з низькими дозами знизили всі наслідки захворюваності та смертності у дорослих пацієнтів з артеріальним тиском із середньою та важкою первинною гіпертензією за останнім аналізом Кокрана. Високі дози тіазидів першої лінії та бета-блокатори поступались низьким дозам тіазидів першої лінії. Інгібітори АПФ першої лінії та блокатори кальцієвих каналів були настільки ж ефективними, але дослідження були менш якісними.
Показання до застосування тіазидних діуретиків
Суть полягає в тому, що тіазидні діуретики, поряд з блокаторами кальцієвих каналів тривалої дії, є першим вибором для лікування високого кров’яного тиску, особливо у пацієнтів старшого віку. Як і всі діуретики, їх застосування пацієнтам з гіпертонічною хворобою зі збільшеним позаклітинним об’ємом має сенс. І корисний при набряках та серцевій недостатності.
Протипоказання до тіазидів
За винятком однієї відомої алергії, абсолютних протипоказань для тіазидів немає. Однак з обережністю рекомендується пацієнтам із порушеннями обміну речовин або подагрою в анамнезі. Через їх вплив на електролітний баланс терапія діуретиками повинна супроводжуватися лабораторними дослідженнями. Тіазидні діуретики ефективні лише в тому випадку, якщо кліренс креатиніну> 30 мл/хв. Тому лікарі більше не повинні застосовувати їх із креатиніном у сироватці крові вище 3 мг/дл.
Діуретики для інших цілей
Петлеві діуретики
Петльові діуретики застосовуються в основному для лікування набрякових станів. Вони не підходять для монотерапії гіпертонії, але їх можна поєднувати з іншими речовинами. Блокуючи реабсорбцію натрію та хлориду у товстій висхідній частині петлі Генле (тут реабсорбується 25–40% відфільтрованого натрію), діуретики петлі викликають виражений натрійурез. Вони широко використовуються у пацієнтів з гіпертонічною хворобою з розвиненою нирковою недостатністю, оскільки підвищена затримка солі тут відіграє важливу патогенетичну роль.
Петлеві діуретики, такі як фуросемід, слід дозувати кілька разів на день. Це пов’язано з тим, що збільшені інтервали дозування активують систему ренін-ангіотензин-альдостерон, яка протидіє виведенню натрію з сечею. Зрештою, антигіпертензивний ефект діуретику може бути зворотним. Нові петльові діуретики тривалої дії, такі як торасемід, пропонують тут терапевтичні переваги.
Калійзберігаючі діуретики при високому кров’яному тиску
Калійзберігаючі діуретики мають лише слабкий натрійуретичний ефект. Оскільки з їх допомогою організм виводить лише 1-2% фільтрованого натрію. Ось чому лікарі рідко призначають їх як антигіпертензивну первинну або монотерапію. Проте їх калійзберігаючий ефект може зменшити втрату калію інших діуретиків (тіазидів або петльових діуретиків) у комбінованій терапії.
Спіронолактон, як конкурентний інгібітор зв’язування альдостерону з мінералокортикоїдними рецепторами в збірній трубці, є терапією вибору для тих пацієнтів, гіпертонія яких спричинена гіперальдостеронізмом. У пацієнтів із систолічною дисфункцією та розвиненою серцевою недостатністю спіронолактон виявився корисним як допоміжна терапія з точки зору захворюваності та смертності.
В основному, діуретики підходять не всім пацієнтам після госпіталізації через серцеву недостатність, як свідчать останні дані.
Література:
Dauw J, Mullens W. Діуретики після госпіталізації серцевої недостатності, не для всіх! J Am Coll Cardiol. 2020 17 листопада; 76 (20): 2418. doi: 10.1016/j.jacc.2020.08.081. PMID: 33183517.
Райт Дж. М., Мусіні В. М., Гілл Р. Препарати першої лінії від гіпертонії. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 4 (4): CD001841. Опубліковано 2018 року, 18 квітня. Doi: 10.1002/14651858.CD001841.pub3
Blowey DL. Діуретики при лікуванні гіпертонії. Дитячий нефрол. 2016; 31 (12): 2223-2233. doi: 10.1007/s00467-016-3334-4
Мусіні В.М., Назер М., Бассетт К., Райт Дж. Ефективність монотерапії тіазидними діуретиками при первинній гіпертензії при зниженні артеріального тиску. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (5): CD003824. Опубліковано 2014 року, 29 травня. Doi: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
Уайл Д. Діуретики: огляд. Енн Клін Біохім. 2012; 49 (Pt 5): 419-431. doi: 10.1258/acb.2011.011281
Зосередьтеся на антигіпертензивних препаратах: діуретики від високого кров’яного тиску, MEDMIX 6/2007