Аортит, спричинений сальмонелою
Інфекційний аортит із бактеріємією сальмонели Аортит, спричинений сальмонелою
Т. Стельцер1 Л.Т. Хойс1 Р. Шорн1,2
1 Медична клініка, лікарня Золлікерберг, Швейцарія 2 Медична клініка, лікарня Лахен, Швейцарія
Резюме ▼ Історія та клінічні дані: Пацієнт віком 72 роки лікувався амбулаторно амоксициліном/клавулановою кислотою від гарячки та болю у верхній частині живота. Salmonella enteritidis була виявлена в посіві крові. Клінічне обстеження показало гарячкового пацієнта з болючістю живота. Дослідження: Комп’ютерна томографія (КТ) та позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) показали метаболічно активне утворення аневризми в черевній області, що ми трактували як інфекційний аортит у поєднанні з бактеріємією сальмонели.
Терапія та курс: Після декількох тижнів передопераційної антибіотикотерапії цефтріаксоном була проведена заміщення аорти ксеноперикардом з реімплантацією брижових судин. Після декількох тижнів післяопераційного лікування антибіотиками ципрофлоксацином пацієнт повністю одужав. Висновок: У разі лихоманки, болів у спині, болях у животі та/або грудях, а також при підтвердженій бактеріємії сальмонели рекомендується уточнення щодо інфекційного аортиту та швидке початок терапії.
Кардіологія, приклади інфекційних хвороб | Звіт про справу
Ключові слова інфекційний аортит мікотична аневризма сальмонела
Ключові слова інфекційний аортит мікотична аневризма Salmonella spp.
Вступ ▼ Термін мікотична аневризма здавна використовувався як синонім інфекційної аневризми або інфекційного аортиту з часу опису Ослера в 1885 р. [11]. Хоча в літературі немає єдиної думки щодо номенклатури, термін інфекційний аортит, схоже, має більше сенсу [1]. Cathcart вперше опублікував випадок інфекційного аортиту, спричиненого сальмонелою, в 1909 р. [3].
Під час перебування на Маврикії за 3 місяці до прийому в стаціонар розвинулася самообмежуюча діарея. Через артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2 типу пацієнт приймав ситагліптин, метформін, глімепірид, симвастатин та езетиміб. Через ревматичну поліміалгію терапія 5 мг преднізону на день існувала протягом декількох років.
Описаний тут звіт про випадки показує, що у випадку бактеріємії сальмонели у зв'язку з типовою клінікою, слід думати про інфекційний аортит.
Сімейний лікар 72-річного пацієнта емпірично лікував амоксициліном/клавулановою кислотою від лихоманки та болів у верхній частині живота. Salmonella enteritidis була виявлена в одній з чотирьох раніше взятих посівів крові. n
Зростання 170 см і важкий пацієнт 85 кг. ЧСС 102/хв. Артеріальний тиск підвищувався на 158/75 мм рт.ст. Температура тіла становила 38,7 ° С. При подальшому фізичному огляді м’який живіт виявив непомітну болючість у верхній частині живота зліва.
Гемоглобін 10,9 г/дл, лейкоцити 15,4 × 103/мкл, тромбоцити 300 × 103/мкл, СРБ 72 мг/л, седиментація крові 101 мм/год, HbA1c 8,5%. Інша лабораторна діагностика в нормі.
Виправна копія: Публікація (також в Інтернеті), тиражування або розповсюдження заборонено! n
Завантажив: Karolinska Institutet. Захищено авторським правом.
Рис. 1 Інфекційний аортит на абдомінальному КТ (A, C) та ПЕТ (B, D), кожен у поперечному та поздовжньому розрізі. ПЕТ показує вогнищеву виразку, а також підвищену активність в аортальному перерві, що відповідає збільшенню периваскулярних м’яких тканин в КТ (кожен позначений стрілкою).
Додаткові обстеження 3 ЕКГ: нормокардіальний синусовий ритм. 3 Рентгенографія грудної клітки: нормальні дані, відповідні віку 3 УЗД черевної порожнини: кірка кори правого верхнього ниркового полюса, інакше нормальна сономорфологія видимих органів черевної порожнини. 3 КТ черевної порожнини: кальцифікати, пов’язані зі стінками, та формування периваскулярних м’яких тканин в області аортального перерви (q Рис. 1A, C). 3 ПЕТ: вогнищева виразка та підвищена активність в області аортального перерви (q Рис. 1B, D). 3 Колоноскопія: не подразнює дивертикульоз, виявлення двох педункульованих поліпів. 3 Трансезофагеальна ехокардіографія: відсутні дані про ендокардит. 3 культури з крові, сечі, стільця: патогенів не виявлено.
Терапія та курс Після надходження до лікарні розпочато емпіричну антибіотикотерапію цефтриаксоном. Широкі розслідування залишились без доказів чіткого вогнища інфекції. КТ черевної порожнини показала кальцифікацію в стінці, а також периваскулярне утворення м’яких тканин в області аортального перерви (рис. 1А, С); фактична аневризма на даний момент не була очевидною. FDG-PET показав вогнищеву виразку та підвищену активність у тій же точці, так що ми поставили діагноз інфекційного аортиту, спричиненого Salmonella enteritidis (q Рис. 1B, D). Попередня діарея могла призвести до запуску бактеріємії сальмонели.
У диференціальному діагнозі враховували рецидив можливого васкуліту великих судин; відповідь на антибіотикотерапію тривала протягом 6 тижнів, що висловилося проти. Комп’ютерна томографія змогла задокументувати утворення аневризми (2,5 × 3,3 см) із покритою перфорацією, так що показання до хірургічної реабілітації було зроблено у разі продовження періодичних нападів лихоманки. Черевна аорта була замінена в одному центрі за допомогою саморобної ксеноперикардової трубки з реінтеграцією чревного стовбура, верхньої брижової артерії та ниркових артерій. Мікробіологічні дослідження (включаючи еубактеріальну ПЛР) хірургічного зразка не виявили мікробів. Гістологічно була частково зруйнована частина аорти з кальцинованим, артеріосклеротичним нальотом та хронічним гранулюючим запаленням. Гострого запалення або збудника в спеціальних плямах виявити не вдалося. Післяопераційно пацієнт отримував пероральну терапію ципрофлоксацином протягом декількох тижнів і демонстрував хороші клінічні покращення при позитивних результатах контролю КТ через 3 місяці.
Обговорення ▼ В цілому інфекційний аортит є дуже рідкісним захворюванням, і немає точних цифр щодо його захворюваності [14]. Різні фактори сприяють розвитку інфекційного аортиту.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · Т. Стельцер та ін., Інфекційний аортит з ...
Завантажив: Karolinska Institutet. Захищено авторським правом.
Найважливішими факторами ризику розвитку інфекційного аортиту є [7, 14]: 3 пошкодження/маніпуляції судин віком 3, вроджені вади розвитку судин 3 атеросклероз 3 існуюча аневризма 3 попередні інфекції (з бактеріємією) 3 анамнез сифілісу 3 порушення імунного захисту (цукровий діабет, надмірне споживання алкоголю), імуносупресивна терапія)
Рекомендується проведення емпіричної терапії до отримання тесту на стійкість, аналогічно терапії природного ендокардиту амоксициліном/клавулановою кислотою або ампіциліном/сульбактамом у поєднанні з гентаміцином. В якості альтернативи можна використовувати піперацилін/тазобактам замість амоксициліну/ампіциліну, якщо в області живота є осередок інфекції.
У розвитку інфекційного аортиту бере участь кілька механізмів [13]. Стінка судини аорти, як правило, дуже стійка до інфекцій. Ураження судинних стінок (травми, наліт), а також септичні емболії у вазососуді можуть спричинити аортит із відповідною бактеріємією. Проникнення інфекції ззовні та пряме проникнення бактерій як частина травми рідкісні. Хоча багато мікроорганізмів, включаючи Treponema pallidum та Mycobacterium spp. Деякі бактерії, такі як Staphylococcus spp., Можуть викликати аортит. та Salmonella spp. особлива спорідненість до (атеросклеротично) пошкоджених судин [7, 9]. Грамнегативні збудники, особливо Salmonella spp., Часто асоціюються з аортитом рідної аорти [14]. Також можливі зараження кількома патогенами [2].
Зростаючий розвиток стійкості до Salmonella spp. необхідно враховувати при виборі емпіричної та адаптованої антибіотикотерапії (наприклад, розвиток стійкості до ципрофлоксацину у випадку стійкості до налідиксинової кислоти) [10]. У пацієнтів без термінових показань до операції доцільна передопераційна антибіотикотерапія протягом 2 - 4 тижнів [6, 7, 9]. Тривалість післяопераційної антибіотикотерапії залежить від імунного статусу пацієнта, збудника та типу хірургічного втручання і повинна становити щонайменше 6–12 тижнів [7, 9]. Іноді необхідна тривала або довічна антибіотикопрофілактика [6]. При плановій хірургії уражений судинний сегмент резекується з анатомічною або позаанатомічною реконструкцією за допомогою трансплантата [8]. Нижча періопераційна смертність від ендоваскулярної терапії контрастує зі збільшенням частоти стійких інфекцій [7, 9]. Подальша допомога включає клінічну оцінку, лабораторне та візуалізаційне дослідження (сонографія, КТ, ПЕТ). Незважаючи на агресивну терапію, смертність від інфекційного аортиту залишається високою [6, 12, 14].
При підозрі на інфекційний аортит для подальшої діагностики встановлено сонографію, КТ та ПЕТ [7, 15]. Сонографія дозволяє виявити та оцінити атеросклеротичні бляшки, формування аневризми, товщину стінок та стенози. КТ із введенням контрастної речовини швидко доступна і дозволяє диференціюватись від інших патологій аорти. Висновки збору периваскулярної рідини/м’яких тканин, мішкоподібної аневризми та інтрамурального накопичення газу є новаторськими. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є альтернативою КТ [7]. Підвищення метаболічної активності в області інфекційного аортиту можна продемонструвати за допомогою ПЕТ-обстеження [4]. При підозрі на торакальний аортит рекомендується чреспищеводна ехокардіографія (ТЕЕ) [9].
Після отримання остаточного виявлення збудника, додаткових тестів на стійкість та визначення мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) терапія може бути скоригована за консультацією з колегою, який спеціалізується на інфекційних захворюваннях.
Наслідки для клініки та практики 3Salmonella spp. може викликати інфекційний аортит, особливо при атеросклеротично пошкоджених стінках судин. 3У пацієнтів із доведеною бактеріємією сальмонели, які мають лихоманку, болі в спині, болі в животі та/або грудній клітці, при диференціальному діагнозі необхідно враховувати інфекційний аортит і швидко його шукати. Для діагностики та подальшого лікування інфекційного аортиту створені 3Dдіагностична сонографія, КТ та ПЕТ. 3 Комбінований підхід до антибіотикотерапії та судинних хірургічних втручань в даний час є методом вибору.
Подяка: Автори висловлюють подяку Dr. мед. І. Швеглер, старший лікар судинної хірургії, д-р мед. Г. Ейх, головний лікар з інфекційних хвороб (міська лікарня Трімлі, Цюріх, Швейцарія) та Dr. Ірен Бургер, старший лікар з ядерної медицини (Університетська лікарня Цюріха, Цюріх, Швейцарія) за підтримку. Заява автора: Автори заявляють, що не мають фінансових зв'язків з компанією, чий товар представлений у цій публікації (або з компанією, яка продає товар, що конкурує).
Контрольованих даних про лікування інфекційного аортиту немає. За рівнем смертності поєднання антибіотичного та судинного хірургічного втручання перевершує лише медикаментозну терапію [12, 14]. Як початковий Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · Т. Стельцер та ін., Інфекційний аортит з ...
Завантажив: Karolinska Institutet. Захищено авторським правом.
Ендотеліальна інфекція трапляється у приблизно 25% випадків після бактеріємії сальмонели у пацієнтів віком старше 50 років [5]. Клінічні симптоми інфекційного аортиту різняться залежно від локалізації та причини. Найбільш частими скаргами є лихоманка, втома, втрата ваги, біль у шлунку та спині. Поверхневі аневризми відчутні і ніжні. Клінічно інфекційний аортит може проявлятися шлунково-кишковими кровотечами у разі аорто-дванадцятипалої кишки, прогресуючою серцевою недостатністю у разі аорто-венозного свища, геморагічним шоком у разі розриву, гострою ізенмією брижі, абсцесом псоаса та фульмінантним сепсисом [14]. Лабораторні дослідження виявляють лейкоцитоз та підвищені показники СРБ та седиментації крові. Виявлення збудника в посіві крові вдається у 50–85% випадків [9].
Аортит, спричинений сальмонелою ▼ Історія та клінічні дані: 72-річний чоловік отримував лікування амоксициліном/клавулановою кислотою через лихоманку та біль у животі в амбулаторних умовах. Інфекція Salmonella enteritidis була підтверджена позитивною культурою крові. Гарячковий пацієнт при пальпації виявляв болючість живота. Дослідження: КТ та ПЕТ виявили аневризматичне запалення м’яких тканин, яке трактувалось як інфекційний аортит у контексті бактеріємії сальмонели. Лікування та курс: Після декількох тижнів антибіотикотерапії цефтріаксоном була проведена планова реконструкція за допомогою ксеноперикарда із заміною брижових судин. Після післяопераційного курсу антибіотиків пацієнт повністю одужав. Висновок: Пацієнтам із позитивними посівами крові на сальмонелу в поєднанні з лихоманкою, болями в спині або животі рекомендується проведення обстеження для інфекційного аортиту та швидке лікування.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 835–838 · Т. Стельцер та ін., Інфекційний аортит з ...
Завантажив: Karolinska Institutet. Захищено авторським правом.