Апендицит під час вагітності - причини, симптоми, діагностика та лікування

Апендицит при вагітності - гостре або хронічне запалення апендикса, що виникло у жінок під час вагітності, під час пологів або безпосередньо після них. Це проявляється раптовими постійними або нападоподібними болями різної інтенсивності в правому відділі живота, гарячкою, нудотою, блювотою. Діагностується при фізичному огляді, трансабдомінальному УЗД, лабораторних дослідженнях крові, екстреній діагностичній лапароскопії. Лікування відбувається негайно з видаленням апендикса та подальшою терапією, щоб уникнути ускладнень та можливого переривання вагітності.

Апендицит під час вагітності

Гострий апендицит є найпоширенішою патологією черевної порожнини у вагітних. Він виявляється у 0,05-0,12% жінок, що виношують дитину. Частота запалення придаткового процесу під час вагітності трохи вища, ніж у невагітних. До 19-32% випадків гострого апендициту припадає на 1 триместр, 44-66% - на 2-й, 15-16% - на 3-й, 6-8% - після переривання пологів. Є спорадичні випадки запалення апендикса при народженні. Важливість лікування апендициту під час вагітності як певного виду захворювання зумовлена ерозією клінічної картини та виявленням її на пізніх деструктивних стадіях, коли прогноз для матері та дитини погіршується. Так, у вагітних гангренозна форма запалення спостерігається 5-6 разів, а перфорована - в 4-5 разів частіше в порівнянні з невагітними жінками.

Причини апендициту при вагітності

Запалення придаткового процесу під час вагітності виникає внаслідок патологічної активації змішаної мікрофлори, що живе в просвіті кишечника. Збудниками хвороби є переважно анаеробні, не спороутворюючі бактерії (коки, бактеріоїди), рідше - стафілококи, ентерококи, кишкова паличка. Під час вагітності існує ряд інших факторів, що сприяють розвитку апендициту:

Патогенез

У розвитку апендициту під час вагітності грає роль комбінація оклюзійних та неблокуючих механізмів. Майже у двох третинах випадків захворювання починається з порушення відтоку вмісту апендикса через непрохідність, згинання та гіперплазію лімфоїдної тканини. У деяких вагітних апендицит він стає наслідком позаматкової ішемії кісток. Поступово розтягуюча стінка тіла акумуляторного слизу, ексудату та газів робить його сприйнятливим до пошкодження мікроорганізмами, що мешкають у кишечнику. Ситуація погіршується зміщенням органів, що призводить до кровопостачання та розтягування, а спочатку сильно вірулентні рослини знижують імунітет.

Під дією токсинів, що виробляються масовими мікроорганізмами, виразкована слизова обробляється (первинно впливає на Ашоффа). У відповідь на інфекційні агенти місцева запальна реакція починає виділяти велику кількість інтерлейкінів та інших медіаторів. Спочатку процес запалення локалізується в апендиксі, однак руйнування м’язового шару призводить до тіла і розриву очеревини. Особливістю апендициту при вагітності є швидша генералізація внаслідок зміщення апендикса та імунних розладів.

Класифікація

Систематизація форм захворювання у вагітних відповідає загальній клінічній класифікації домашніх хірургів. Він базується на критеріях тяжкості патології, наявності ускладнень та особливостей морфологічних процесів, що відбуваються в процесі апендикса. Швидкість розвитку, тривалість та вираженість симптомів розрізняють гострий та хронічний (первинний або рецидивуючий) апендицит. З клінічної точки зору важливо розглянути морфологічні форми захворювання, які насправді є стадіями його розвитку. Існують такі варіанти запалення, як:

Катаральний . У запальний процес втягується слизова придатка та її підслизова оболонка. Найлегша форма захворювання, яка триває близько 6 годин і діагностується у 13-15% вагітних.
Флегмона . Запалення поширюється на м’язовий шар та серозну оболонку. Прогноз апендициту стає більш серйозним. Апендикс флегмони спостерігається в 70-72% випадків і триває від 6 до 24 годин.
гангрена . Характеризується частковим або повним руйнуванням процесу апендикса. Прогностично найбільш несприятлива форма захворювання. Він виявляється у 12-17% пацієнтів через 24-72 години після початку запалення.

Порівняльне прискорення деструктивного абсцесу та гангренозних форм апендициту у період гестації щодо загальної сукупності, пов’язане із затримкою лікування, знищується за наявності клінічних симптомів. Для більш точного прогнозування та вибору хірургічного підходу грунтується на вагітності шляхом призначення ускладнених варіантів втілення, при яких у періаппендікулярних та інших абсцесах живота формуються перитоніт, параапендицит, пілефлебіт, абдомінальний сепсис.

Симптоми апендициту при вагітності

У першому триместрі симптоми захворювання майже такі ж, як і поза вагітністю. Пацієнт зазвичай відчуває раптовий біль у правій клубовій кишці, який є постійним або нападоподібним і може іррадіювати в нижню частину живота та поперек. Іноді больові відчуття спочатку з’являються в епігастрії, а вже потім вони переміщаються в типове місце. Можлива нудота, блювота, одноразове порушення стільця, газоутворення, гіпертермія, напруга м’язів живота, відчуття нестачі повітря. Пізніше звернення до фахівця може бути зумовлене поясненням диспептичних розладів з раннім токсикозом та тазовими болями - ризик викидня.

Специфічність проявів захворювання в триместрах II-III, пов'язаних зі зміщеним положенням апендикса, полягає в менш сильних болях і розтягує м'язи передньої черевної стінки, ускладнюючи виявлення симптомів подразнення очеревини. Больовий синдром частіше буває легким, і більшість пацієнтів пов’язує це з розвитком вагітності. Зазвичай біль локалізується в правій частині живота, ближче до підребер'я. Спостерігається субфебрильна температура, іноді нудота та блювота. Напруга розтягнутих м’язів важко виміряти. З усіх симптомів перитонеального діалізу яскраво виражені симптоми Образцова (посилення болю в правій області тазу при випрямленні правої ноги) та Бартоме-Майклсон (посилення болю при пальпації апендикса до положення вагітної жінки зліва). Загалом,

При народженні патологія зустрічається вкрай рідко і характеризується несприятливим перебігом. Характерні для апендициту больовий синдром і напруга м’язів живота маскуються боєм. При запаленні апендикса можна запідозрити гіпертермію, ослаблення або порушення координації роботи і навіть посилення болю в правій половині живота в міжжваточному періоді. Після пологів зазвичай спостерігається типовий перебіг апендициту з появою болю, нудоти, блювоти та підвищення температури. Однак напруга м’язів менш виражена, оскільки м’язи живота ще не повністю відновили тонус після вагітності.

Ускладнення

Пізня діагностика гострого апендициту та затримка видалення запаленого апендикса призводять до перфорації та процесу розвитку більш складних форм захворювання - перитоніту з важкою інтоксикацією, пілефлебіта, абсцесів живота, септичного шоку. Роздратування вагітної матки та запальні продукти метаболізму утворюють стрибки, гарячку, підвищений внутрішньочеревний тиск, травмування інструменту, психоемоційний стрес у 2,7-3,2% випадків провокують викидень на ранніх термінах вагітності та передчасні пологи - пізніше.

Після апендектомії підвищується ризик відшарування, як правило, криється плацента, внутрішньоутробна інфекція від хоріоамніоніту, гіпоксія плода, відхилення від пологів, гіпотонічна кровотеча під час пологів і після пологів. Смерть дітей при неускладнених формах апендициту, за даними різних акушерів, спостерігається в 2-7% випадків, процес розриву збільшується до 28-30%, а при перитоніті досягає 90%. Рівень материнської смертності при гострому запаленні апендикса становить 1,1%, що в 4 рази більше, ніж у пацієнтів без вагітності.

діагностика

Правильний діагноз апендициту встановлений в догоспіталі лише у 42,9% випадків, решта пацієнтів повинні залишатися під загрозою переривання вагітності. Пізня діагностика та рання операція погіршують прогноз запалення. Фізичний огляд у вагітних жінок менш інформативний. Використовуючи традиційні методи постановочної діагностики у пацієнток з можливим апендицитом, слід враховувати ряд особливостей, пов’язаних зі специфікою вагітності:

Враховуючи клінічні дані та результати досліджень, гострий апендицит, викликаний вагітністю, вдається своєчасно захопити в 57,0-83,5% випадків. Залежно від терміну вагітності, диференціальну діагностику апендициту проводили на ранніх стадіях токсикозу, загрози викидня, позаматкової вагітності, вагітних пієлітів, торсійних кісток яєчників, гострого гастриту, виразки перфорації шлунка або дванадцятипалої кишки, холециститу, панкреатиту, ниркової кольки, запалення тазу. Відповідальність вагітних із підозрою на апендицит повинна бути пов’язана з хірургом. За показаннями пацієнта, проконсультуйтеся з гастроентерологом, гепатологом, урологом, нефрологом, анестезіологом.

Лікування апендициту при вагітності

При появі ознаки вагітності в додатку запального процесу відвідують відділення невідкладної допомоги та проводять ідентифікацію апендектомії, незалежно від терміну вагітності. Тривалість спостереження за хворим не повинна перевищувати 2 годин, протягом яких потрібно провести диференціальний діагноз і визначити обсяг оперативного втручання. Основними терапевтичними цілями при апендициті у вагітних є:

Прогнозування та профілактика

Прогноз залежить від часу знаходження, терміну вагітності, швидкості прийняття рішення про операцію та правильного збереження вагітності в післяопераційному періоді. Чим пізніше розпочато лікування, тим більша ймовірність втрати дитини та ускладнений перебіг апендициту. Зі збільшенням терміну вагітності збільшується ймовірність смерті вагітних після 20 тижнів вагітності.Частота переривань збільшується в 5 разів. Хоча основна профілактика апендициту детальна, рекомендується корекція дієти під час вагітності для забезпечення повноцінного травлення та запобігання можливих запорів, дотримання дієти, за винятком переїдання, достатньої фізичної активності, своєчасного лікування хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту не розроблено.