Артеріальна гіпертензія внаслідок первинного гіперальдостеронізму - Swiss Medical Review
резюме
Сучасні дані вказують на те, що первинний гіперальдостеронізм виявляється майже у 10% пацієнтів з гіпертонічною хворобою загальної медицини та виявляється приблизно у 20% пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які не контролюються звичайною терапією. Серцево-судинні ускладнення частіше зустрічаються у пацієнтів з гіперальдостеронізмом, ніж у інших пацієнтів з гіпертонічною хворобою із порівнянним артеріальним тиском. Діагноз гіперальдостеронізму грунтується на дослідженні системи ренін-ангіотензин-альдостерон, зокрема на визначенні реніну та альдостерону в плазмі та сечі, а також на рентгенологічних знімках. Поточна організація обробки гіпертонії, при якій підозрюється первинний гіперальдостеронізм, повинна включати КТ з подальшим гормональним аналізом.
Первинний гіперальдостеронізм: часта причина гіпертонії
Хоча високий кров'яний тиск є лише фактором ризику серцево-судинних захворювань для епідеміолога, проте при діагностуванні у людини це можна пояснити як ознаку виявлених аномалій артеріального дерева. В даний час прийнято вважати, що підвищення артеріального тиску відбувається головним чином за рахунок зменшення просвіту артеріол та/або зменшення розтяжності великих артерій. Серед багатьох обставин, що сприяють артеріальним аномаліям, що спричиняють гіпертонію, частотою первинного гіперальдостеронізму зараз визнано важливим. Дійсно, сучасні дані вказують на те, що ця причина не рідкість, оскільки вона виявляється майже у 10% пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які отримують загальну медицину, і виявляється у 20% пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які не контролюються звичайною терапією.
Оскільки гіперальдостеронізм різної інтенсивності залежно від обстежених, ознаки, які у гіпертоніків дозволять підозрювати діагноз, не завжди є типовими, і пошук цієї причини повинен бути систематичним, зокрема, у неконтрольованих пацієнтів з гіпертонічною хворобою, незважаючи на лікування, яке видається оптимальним. . 1
Дійсно, перевага скринінгу на первинний гіперальдостеронізм полягає в тому, що можна отримати ідеальний контроль артеріального тиску у цих пацієнтів з гіпертонічною хворобою, коли призначається лікування препаратом, що володіє антиандостероновою дією (спіронолактон, амілорид, еплеренон).
Коли обговорювати діагноз первинного гіперальдостеронізму при гіпертонії?
Гіпокаліємія при гіпертонії
Спостереження за калемією 2 Коли під час оцінки нещодавньої гіпертонії відзначається гіпокаліємія, пошук гіперальдостеронізму та його причини виправдані.
Однак нормальний вміст калію в сироватці крові при початковій обробці не повинен виключати діагноз первинного гіперальдостеронізму, оскільки гіпокаліємія може бути відсутнім або калій у сироватці крові може бути субнормальним. Часто лише після декількох років розвитку гіпертонії з’являється гіпокаліємія, але постійного падіння рівня калію в сироватці крові в умовах неконтрольованої гіпертензії має бути достатнім для підозри на первинний гіперальдостеронізм.
Будь-яка гіпокаліємія у гіпертоніків не завжди відповідає ні первинному гіперальдостеронізму, оскільки падіння калію можна спостерігати через втрату травлення (діарея) або через витоки нирок (солодка, діуретики, кортикостероїди). Метаболічний ацидоз із зниженим лужним резервом супроводжує гіпокаліємію втратою травлення.
Метаболічний алкалоз із підвищеним лужним запасом відзначається при нирковому витоку калію.
Надмірно солона дієта або лікування діуретиками може спричинити гіпокаліємію у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, але падіння рівня калію в сироватці крові посилюється, коли спостерігається первинний гіперальдостеронізм. Гіпокаліємія, яка виникає у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які отримують діуретик, повинна припускати можливість первинного гіперальдостеронізму. Якщо виконуються гормональні дозування, необхідно припинити діуретик принаймні на два тижні.
Неконтрольований гіпертонік, незважаючи на лікування, яке здається оптимальним
Досягнення цільового показника артеріального тиску у пацієнта з гіпертонічною хворобою дуже залежить від особливостей пацієнта. Суб'єкти, які найчастіше досягають мети, - це жінки віком до 50 років, жінки без надмірної ваги та без інших серцево-судинних факторів ризику, тоді як пацієнти, яким найбільше труднощів у її досягненні., ожирінням та тими, хто вже мав серцево-судинне ускладнення.
Первинний гіперальдостеронізм, коли його не діагностують, є причиною недостатності гіпертонії у лікуваних пацієнтів. 1 Сучасні епідеміологічні дані вказують на те, що первинний гіперальдостеронізм може бути продемонстрований у 20% лікуваних та неконтрольованих пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Гормональні та рентгенологічні дослідження цих гіперальдостеронізмів дозволяють виділити односторонню пухлину (аденома Конна) у кожного четвертого пацієнта та аномалію двох надниркових залоз (гіперплазія з/без мікровузлів) у більшості інших суб’єктів. Іноді у пацієнтів, чий гормональний профіль все ж свідчить про первинний гіперальдостеронізм, не спостерігається відхилень у морфології надниркових залоз.
Таким чином, коли гіпертонія неконтрольована, незважаючи на антигіпертензивне медикаментозне лікування, яке видається оптимальним, слід систематично підвищувати можливість первинного гіперальдостеронізму. Наявність калію в сироватці крові 3 Негативні наслідки стійкого підвищення рівня альдостерону на серцево-судинні структури згадуються, зокрема, щодо виникнення фіброзу.
У клінічній практиці правомірно підвищувати можливість первинного гіперальдостеронізму у пацієнта з гіпертонічною хворобою, який має ранні серцево-судинні ускладнення. Перший епізод аритмії за допомогою фібриляції передсердь у молодого пацієнта з гіпертонічною хворобою повинен призвести до гіперальдостеронізму, якщо артеріальна гіпертензія недосконала і рівень калію в сироватці крові знаходиться на нижній межі норми. Інсульт, що виникає у гіпертоніків віком до 60 років, повинен бути перевірений на гіперальдостеронізм, якщо гіпертонія була неконтрольованою, а рівень калію в сироватці крові нижчий за норму.
Розрахунок співвідношення альдостерон/ренін підтверджує діагноз первинного гіперальдостеронізму
Позитивний діагноз гіперальдостеронізму заснований на дослідженні ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, зокрема на визначенні активного реніну плазми та альдостерону в плазмі та сечі.
Хоча ці аналізи надійно проводяться в багатьох лабораторіях, отримані значення значною мірою залежать від умов збору, характеру антигіпертензивних процедур, стану гідратації, положення лежачи або стоячи, часу взяття зразка, вік і раса пацієнта. 4
Гіперальдостеронізм є вторинним, коли взяті з периферичної венозної крові, ренін підвищений, як і альдостерон.
Гіперальдостеронізм є первинним, коли взято з периферичної венозної крові, реніну низький, а альдостерону високий. Тому пропонується розрахувати співвідношення альдостерон/ренін, щоб дозволити діагностувати первинний гіперальдостеронізм. Слід бути обережними, коли для діагностики гіперальдостеронізму використовується співвідношення альдостерон/ренін:
якщо значення реніну низьке (23 (коли активний ренін і альдостерон виражалися в пг/мл) і> 64 (коли активний ренін виражався в мМО/л, а альдостерон - в нмоль/л), для цього розрахунку співвідношення ренін значення становило мінімум 5 пг/мл, особливо коли дозування вказувало на нижче значення.
У роботі, проведеній італійською командою, граничним значенням, яке використовувалося для діагностики ПАГ, було співвідношення альдостерон/ренін> 40 (коли активність реніну в плазмі виражається в нг/мл/год, а нижнє значення виявлення становить 0,2 нг/мл/год; одиницями для альдостерону є пг/мл). 5
Сканування надниркових залоз дозволяє виявити двосторонню гіперплазію, лікування якої є лише медичним
КТ надниркових залоз - це рентгенологічне дослідження першого ряду, яке підтверджує діагноз і вказує на вибір лікування:
• або одностороння аденома, зазвичай розміром менше 20 мм і найчастіше 10 мм. Ураження може деформувати тіло залози або звисати на одній з рук. Пухлина, як правило, гіподенсна (менше 10 одиниць Хаунсфілда спонтанно і менше 40 одиниць після ін'єкції контрастного препарату). Запропоноване лікування буде хірургічним, якщо аналізи гормонів виявляють первинний гіперальдостеронізм. 6
• Або двостороння гіперплазія надниркових залоз з або без вузлика. Запропоноване лікування буде лише медикаментозним, і хірургічне втручання ні в якому разі не повинно бути призначеним, навіть у випадку ущільненого ураження.
• Або нормальна морфологія надниркових залоз, що не виключає діагнозу первинного гіперальдостеронізму. Запропоноване лікування буде лише медичним.
Організація оцінки в 2008 році: сканер, потім гормональні аналізи
Якщо гормональна доза реніну та альдостерону необхідна для остаточного діагнозу первинного гіперальдостеронізму, цього важко досягти і особливо інтерпретувати у щоденній практиці.
Коли є підозра на гіперальдостеронізм, корисніше дослідити наднирники, виконавши КТ. Дійсно, сканер дає можливість виявити односторонню пухлину (аденома Конна) або аномалію двох надниркових залоз (гіперплазія з/без мікромодулів).
Якщо аномалії надниркових залоз є односторонніми, тести на гормони є важливими для прийняття рішення про операцію. Провести гормональну оцінку легко в рамках денної госпіталізації у спеціалізоване відділення.
Якщо аномалії надниркових залоз є двосторонніми, гормональні дози не є важливими, оскільки лікування не буде хірургічним, а лише медичним і базується на антигіпертензивних препаратах, дія яких або дуже специфічна (спіронолактон, амілорид), або часто ефективна (антагоніст кальцію, тіазидний діуретик).
Таким чином, традиційна послідовність досліджень, яка починається з оцінки гормонів з наступною рентгенологічною оцінкою, яка проводиться лише у разі гормональних відхилень, більше не повинна бути єдиним варіантом, оскільки проведення гормональних обстежень видається важливим. Діагностувати первинний гіперальдостеронізм що призводить до хірургічного втручання, що є лише випадком, коли на КТ спостерігали ізольовану і односторонню аденому.
Організація оцінки артеріальної гіпертензії у 2008 році, коли є підозра на первинний гіперальдостеронізм, повинна включати КТ з подальшим гормональним аналізом.
Практичні наслідки
> Первинний гіперальдостеронізм є більш поширеним, ніж було попередньо оцінено, і його слід шукати у пацієнтів з резистентною до лікування гіпертонією або гіпокаліємією
> Сьогодні можна почати з КТ і зробити гормональний аналіз як другий крок
Бібліографія
Анотація
Останні дані свідчать про те, що первинний альдостеронізм виявляється приблизно у 10% пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які перебувають на первинному рівні та діагностується у приблизно 20% лікуваних, але неконтрольованих пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Серцево-судинні ускладнення виявляються частішими серед пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом, ніж пацієнти з гіпертонічною хворобою із порівнянним артеріальним тиском. Діагноз гіперальдостеронізму в основному базується на дослідженні ренін-альдостеронової системи з вимірюванням активності реніну в плазмі крові та рівня альдостерону в сечі, а також на рентгенологічних дослідженнях. Сьогодні розслідування вторинної гіпертонії з підозрою на первинний альдостеронізм можна розпочати, виконавши сканер, а потім вимірявши гормональні показники.