Асцит у хворих на цироз

Цироз характеризується дифузним фіброзом паренхіми печінки, який спричиняє структурно аномальні вузлики в печінці. У Північній Америці цироз став восьмою причиною смерті 1, а алкогольні захворювання печінки, гепатит С та неалкогольний стеатоз - 3 основними причинами 2 .

Природний перебіг циротичної хвороби печінки прогресує від компенсованої до декомпенсованої фази. Асцит є основним ускладненням цирозу 3, і середній період його розвитку становить приблизно 10 років 4, 5. Асцит є переломним моментом у прогресуванні до декомпенсованої фази цирозу і пов’язаний з несприятливим прогнозом та погіршенням якості життя; смертність оцінюється у 50% через 2 роки 6 .

Визначення, характеристики та дослідження

Асцит визначається як наявність надмірної кількості рідини в порожнині очеревини. Формування асциту при цирозі головним чином базується на портальній гіпертензії, яка спричиняє розширення судин та активацію ренінангіотензин-альдостеронової системи, тим самим викликаючи більшу затримку натрію в нирках 4, 7 .

Під час термінальної стадії цирозу печінки асцит викликає такі симптоми, як розтягнення живота, нудота і блювота, раннє насичення та задишка, а також набряки нижніх кінцівок та зниження рухливості. Клінічно при дослідженні повного пухкого живота, перкусія боків та перевірка рухомої тупості можуть виявити асцит. Візуалізація, УЗД черевної порожнини допомагає визначити ступінь асциту в нових або погіршується випадках. Парацентез черевної порожнини, аналіз асцитної рідини та використання аналізу сироваткового альбуміну/асциту є найбільш економічно ефективними та швидкими методами для діагностики причин асциту та керівництва його лікуванням 4, 8 .

Медична допомога

Рішення щодо лікування асциту залежать від тяжкості симптомів, а не лише від того, чи є вони. Лікування включає обмеження натрію та використання діуретиків.

Обмеження натрію

Обмеження натрію є частиною лікування першої лінії. У випадках легкого та помірного асциту зазвичай рекомендується обмеження натрію до 88 ммоль/день (2000 мг солі на день) 9. Оскільки дієта з низьким вмістом натрію може бути несмачною, важливо серйозно обговорити необхідність встановлення правильного балансу між негативним споживанням натрію та підтримкою якості життя.

Діуретики

Початкове рішення часто полягає в тому, починати діуретики як монотерапію або як комбіновану терапію. Дослідження показали, що монотерапія спіронолактоном або комбінована терапія спіронолактоном та фуросемідом однаково ефективні для полегшення асциту 3, 4 .

Якщо потрібен швидший контроль симптомів або у пацієнта повторюється асцит, тоді слід розглянути питання про початок комбінованої терапії з самого початку. .

Після мобілізації асцитної рідини та досягнення контролю над симптомами дозу діуретиків слід переглянути ще раз з метою підтримання цього контролю з мінімально можливою дозою діуретиків для їх запобігання.

Управління вогнетривким асцитом

Рефрактерний асцит виникає у пацієнтів, які не реагують на діуретичну терапію, мають ускладнення від діуретиків або у яких асцит швидко повертається після терапевтичного парацентезу 4, 9, 11. Як тільки асцит стає вогнетривким, рівень виживання падає до 50% через 1 рік 12. Варіанти лікування тугоплавкого асциту включають PGV, серійний терапевтичний парацентез, постійні перитонеальні катетери та портосистемні трансгугулярні внутрішньопечінкові шунти (SITP).

Парацентез великого обсягу

Парацентез великого обсягу є ефективною і вважається безпечною процедурою з частотою ускладнень менше 1% 13. Після цього парацентезу 4 можна одночасно витягати до 5 л рідини без використання колоїдної інфузії 4. Якщо виведено більше 5 л аскетичної рідини, рекомендується внутрішньовенне введення плазмових наповнювачів, таких як альбумін, для запобігання порушенням кровообігу, викликаних парацентезом 4. Серійний PGV можна терпіти кожні 2 тижні, але змінні, які слід враховувати при визначенні частоти парацентезу, включають час між повторюваними епізодами асциту, симптоми, толерантність та практичність процедури. Оскільки PGV не лікує основні причини асциту, обмеження солі та діуретичну терапію слід продовжувати, щоб уповільнити швидкість накопичення.

Постійний перитонеальний катетер

Портосистемний трансгугулярний внутрішньопечінковий шунт

SITP - це шунт між ворітною веною та печінковою веною, призначений для зменшення портальної гіпертензії та поліпшення ниркової екскреції натрію шляхом безпосереднього обходу циротичних тканин у паренхімі. Численні мета-аналізи показали, що SITP набагато ефективніший, ніж серійні VMP, для управління вогнетривким асцитом 5, 16, 17. Зовсім недавно доводилося, що використання SITP забезпечує певні переваги виживання у ретельно відібраних пацієнтів. Однак обмежене використання PCBS у паліативній допомозі пояснюється високою частотою енцефалопатії, до 30% 18, у пацієнтів, які проходять цю процедуру.

Повернімось до справи

Висновок

Ведення пацієнтів з асцитом у випадках термінальної стадії цирозу стає все більш поширеним явищем у паліативній допомозі. Рішення повинні базуватися на передовій практиці, а також на цілях лікування пацієнта, прогнозі та тягарі захворювання.

Примітки

ОСОБЛИВОСТІ

Асцит є основним ускладненням цирозу. Це переломний момент у прогресуванні до декомпенсованої фази цирозу і пов’язаний з несприятливим прогнозом та низькою якістю життя; смертність через 2 роки оцінюється у 50%.

Лікування асциту включає обмеження натрію та використання діуретиків. Парацентез великого обсягу, постійний перитонеальний катетер або трансгугулярний портосистемний внутрішньопечінковий шунт можуть розглядатися у випадках рефрактерного асциту.