АСК та клопідогрель захищають від інфаркту мозку згідно із жовтим списком ТІА
Подвійне пригнічення тромбоцитів із комбінацією ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю захищає від подальшого інфаркту мозку після ТІА краще, ніж терапія лише одним інгібітором агрегації тромбоцитів. Німецьке товариство неврологів хотіло б відповідно скоригувати керівні принципи щодо вторинної профілактики інсультів та ТІА.
Після перехідної ішемічної атаки (ТІА) ризик розвитку іншого інсульту значно зростає. Нещодавно в British Medical Journal (BMJ) була опублікована практична рекомендація щодо зменшення цього ризику: подвійне інгібування тромбоцитів. Якщо ацетилсаліцилову кислоту (АСК) і клопідогрель вводити разом, другий рівень захворюваності на ішемічні інсульти після ТІА або легкого ішемічного інфаркту мозку значно зменшується. Це було підтверджено кількома дослідженнями, зокрема дослідженням, опублікованим у серпні 2018 року (2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800410).
Наразі в Німеччині в якості профілактичного засобу було призначено лише один із двох інгібіторів агрегації тромбоцитів. Німецьке товариство неврології (DGN) та Німецьке товариство інсультів (DSG) тепер приєднуються до нещодавно опублікованих порад експертів у цій країні. Очікується, що це нововведення незабаром буде включено до настанови DGN щодо вторинної профілактики інсультів.
Подвійне пригнічення тромбоцитів перевершує монотерапію
Подвійне пригнічення тромбоцитів від АСК та клопідогрелю значно знижує частоту рецидивів інсульту та мозкових крововиливів порівняно з монотерапією. "Ця комбінована терапія повинна проходити принаймні через 24 години після появи перших симптомів інсульту і тривати протягом десяти-21 днів", - пояснює Профессо д-р. Армін Грау, 1-й голова DSG та директор неврологічної клініки клініки Людвігсхафен. Ось так частота рецидивів після легкого, тимчасового інсульту є найбільш ефективною. Це також підтверджує дослідження, опубліковане в New England Journal of Medicine (NEJM). При цьому комбіноване лікування АСК та клопідогрелем було рандомізовано та контрольовано порівняно з поширеною в даний час монотерапією АСК.
Результати дослідження
В результаті дослідження комбінація АСК та клопідогрелю перевершувала монотерапію з точки зору запобігання рецидиву наступного інсульту. Перевага подвійного пригнічення тромбоцитів була настільки значною, що дослідження навіть було припинено достроково. Після того, як було включено лише 84% спочатку рекомендованих пацієнтів, очевидна перевага комбінованого інгібування агрегації тромбоцитів була вже очевидною. У групі веруму, яка отримувала ацетилсаліцилову кислоту та клопідогрель, лише 121 з 2432 пацієнтів зазнав великої вторинної ішемічної події. Для суб'єктів, які приймали аспірин та додатковий препарат плацебо, це становило 160 з 2449 пацієнтів. Це відповідає зниженню ризику на значних 25%.
Клопідогрель та ацетилсаліцилова кислота синергічно впливають на згортання крові
Як і багато експертів, автори дослідження також припускають, що АСК та клопідогрель мають додаткові ефекти. Системі коагуляції заважають по-різному. Ацетилсаліцилова кислота в основному пригнічує синтез томбоксану в тромбоцитах. Оскільки клопідогрель також уповільнює агрегацію тромбоцитів через рецепторний шлях P2Y12, дуже ймовірно, що виникне синергетичний ефект. Це також може пояснити відповідний низький рівень вторинних інсультів.
Ризик інсульту після ТІА високий
ТІА, також відомий як міні-інсульт, - це короткочасний ішемічний епізод, коли всі ознаки та симптоми повністю зникають не пізніше ніж через 24 години після події. Пацієнтам більш-менш пощастило і вони можуть продовжувати своє життя без залишкових порушень. Однак часто слід інша, набагато важча ішемічна подія. Професор доктор Ганс-Крістоф Дієнер, прес-секретар DGN, знає високий ризик другого, важкого інсульту у хворих на ТІА. Дієнер каже: "Тому профілактика особливо важлива для цих пацієнтів, які, як передбачається, добре вийшли".
Нова рекомендація повинна бути включена до настанови DGN
Майже дев'ята з десяти інсультів мають ішемічне походження. Кровоносна судина, що постачає мозок, тим самим звужується тромботично або закрито тромбоемболічно. Подальше недостатнє постачання ураженої області мозку поживними речовинами та киснем призводить до типових неврологічних симптомів. Головні болі, запаморочення, мова, розлади зору та обличчя та параліч - лише приклади. Основна терапевтична мета - якомога швидше усунути перешкоду, що веде до недостатнього постачання, та запобігти подальшим тромбоемболічним подіям. За словами Дінера, подвійна агрегація тромбоцитів з клопідогрелем та АСК також повинна бути включена до оновлених рекомендацій DGN "Вторинна профілактика ішемічного інсульту та транзиторної ішемічної атаки". "Тим часом ми виконуємо практичні рекомендації BMJ", - підкреслює Дінер.
Висновок
Директор неврологічної клініки клініки Людвігсхафен повністю переконаний у подвійному гальмуванні тромбоцитів. Грау сказав: "Простими словами, це означає, що спільний прийом аспірину та клопідогрелю може запобігти значно більшій кількості вторинних інсультів з виправданими ризиками, такими як дещо підвищений ризик кровотечі".