Атонія матки

Атонія матки це втрата тонусу маткових м’язів. Зазвичай скорочення м’язів матки стискає судини і зменшує кровотік, збільшуючи згортання і запобігаючи кровотечам. Відмова м’язів матки веде до гостра маткова кровотеча. Клінічно 80% післяпологових крововиливів обумовлені атонією матки.

атонії матки

Післяпологові крововиливи є основною причиною материнської смертності. Усі жінки, які виношують вагітність протягом 20 тижнів вагітності, перебувають у групі ризику кровотечі після пологів. Хоча рівень материнської смертності різко впав у розвинених країнах, післяпологові крововиливи залишається головною причиною материнської смертності в решті світу.

Післяпологова кровотеча визначається як крововтрата більше 500 мл після вагінальних пологів або більше 1000 мл після кесаревого розтину. Втрата цієї кількості протягом 24 годин після народження називається первинним або раннім післяпологовим крововиливом, тоді як крововиливи після 24 годин після народження є вторинними або пізніми.

Побічні ефекти післяпологових крововиливів вони залежать від індивідуальних здібностей людини компенсувати втрату крові. Здорова жінка збільшує об’єм крові на 30-50% при нормальній одиночній вагітності і набагато толерантніша до кровотеч, ніж жінка з анемією, серцевими захворюваннями або дегідратацією, прееклампсією.

Діагностика атонії матки Зазвичай він призначений для вагітностей, які прогресували за 20 тижнів вагітності. Народження до 20 тижнів - це викидні. Кровотечі, пов’язані з викиднями, можуть мати загальну етіологію та терапію для лікування атонії матки.

Частота цієї атонії пов'язана з контролем третьої стадії пологів. Це період від повного народження дитини до видалення плаценти. Поширеність післяпологових крововиливів 500 мл становить 5-13% та 1000 мл приблизно 1%.

Підвищена частота кровотеч у країнах, що розвиваються, відображається у відсутності доступності конкретних ліків та методів лікування. Відсутність медичного досвіду також є фактором ризику. Відсутність засобів для переливання крові, анестезіологічних послуг та можливостей хірургічного втручання також відіграють певну роль. Згадані вище супутні захворювання в основному спостерігаються в країнах, що розвиваються, і в сукупності вони призводять до зниження толерантності жінки до крововиливів.

Причини та фактори ризику

Тон матки

Атонія матки та збій скорочення міометричного м’яза можуть призвести до важких і швидких крововиливів та гіповолемічного шоку. Здуття матки, абсолютний або відносний є основним фактором ризику розвитку атонії. Надмірне розтягнення може бути спричинене:

  • багатоплідна вагітність
  • макросомія плода
  • багатоводдя
  • аномалії розвитку плода (важка гідроцефалія).

Погані міометричні скорочення можуть бути наслідком втоми внаслідок інтенсивних пологів або інтенсивних швидких пологів, особливо якщо це стимулюється. Це також може бути спричинено пригніченням скорочень такими ліками, як галогеновані анестетики, нітрати, нестероїдні протизапальні засоби, сульфат магнію, бета-симпатоміметики та ніфедипін.
Інші причини включають:

  • імплантація плаценти в нижній сегмент матки
  • бактеріальні токсини (хоріоамніоніт, ендоміометрит, сепсис)
  • гіпоксія внаслідок гіпоперфузії
  • Кувелерная матка при розриві плаценти та переохолодженні внаслідок масивної реанімації або тривалої екстерналізації матки.

Недавні дослідження показують, що багаторідність не є незалежним фактором ризику післяпологових кровотеч.

Плацентарна тканина

Скорочення і втягнення матки призводять до відшарування і вибуху плаценти. Повне відшарування і вигнання плаценти дозволяє оптимально втягнути і закупорити судини.

Затримка частини плаценти є більш поширеною, якщо плацента розвинулася з мочка аксесуара. Після видалення плаценти та при наявності мінімальної кровотечі плаценту слід оглянути на наявність раптових розривів судин плода, припускаючи збережену частку.
Плацента утримується під час крайньої передчасної вагітності (менше 24 тижнів) разом з масивною кровотечею. Недавні дослідження показують, що використання мізопростолу для переривання вагітності у другому триместрі вагітності призводить до нижчого показника затримки плаценти порівняно з методикою, яка використовує інстиляції матки простагландинами або гіпертонічним сольовим розчином.

Збій повного відділення плаценти він втручається в зрощується плаценту та її варіанти. У цьому стані плацента вторглася в нормальну площину розщеплення і аномально прилипає. Значна кровотеча через область, де відбулося нормальне відшарування, може свідчити про збільшення плаценти. Повна акрета плаценти може не спричинити початкову кровотечу, але може розвинутися, якщо докласти інтенсивні зусилля для видалення плаценти. Цей стан слід враховувати, коли плацента імплантується на матковий рубець, особливо якщо вона пов’язана з плацентою.

Травма матки

Ураження статевих шляхів може відбуватися спонтанно або через маніпуляції, що використовуються для звільнення дитини. Кесарів розтин викликає вдвічі більшу втрату крові, ніж вагінальні пологи. Розрізи на слабо скорочених нижніх сегментах матки добре заживають і безпечніші при накладенні швів, спазмі судин та гемостазі.

Розрив матки часто зустрічається у пацієнтів, у яких в анамнезі були кесареві розлоги. Рутинна трансвагінальна пальпація рубців на матці не рекомендується. Будь-яка матка з частковим або повним розривом стінки повинна розглядатися як фактор ризику майбутньої вагітності. Втручання, що збільшує ризик кровотечі, включає:

  • фіброїдектомія
  • утеропластика при вроджених вадах розвитку
  • позаматкова резекція шийки матки та перфорація матки шляхом розширення
  • кюретаж
  • біопсія
  • гістероскопія
  • розміщення внутрішньоматкових контрацептивних засобів.

Травма може статися після a трудові праці, особливо якщо пацієнтці проводили стимуляцію матки окситоцином або простагландинами. Використання моніторингу внутрішньоутробного тиску може зменшити ризик. Травма може також статися після внутрішньоматкової або позаматкової маніпуляції з плодом. Ризик пов'язаний з внутрішньою версією та вилученням другого близнюка. Зрештою, травма може бути вторинною для спроб видалення плаценти, затриманої вручну або інструментально. Під час будь-якої подібної процедури матку завжди слід перевіряти рукою на животі.

Розрив шийки матки це пов’язано з накладанням щипців, а шийку матки необхідно оглядати після таких пологів. Не слід робити спроби зупинити вагінальні пологи (щипці або вакуум), якщо шийка матки повністю не розширена. Розрив шийки матки може відбуватися спонтанно. У цих випадках матері не могли протистояти до повного розширення. Рідко ручне або інструментальне дослідження матки може спричинити пошкодження шийки матки. Дуже рідко розрізають шийку матки, щоб полегшити доставку заблокованої головки плода.
Розриви піхви також дуже часто асоціюються з інтервенційними вагінальними пологами, але можуть також виникати спонтанно, особливо якщо руки плода з’являються поруч із головою. Під час поводження може виникнути розриви для усунення дистоції плеча.

Тромбоз

У безпосередній післяпологовий період порушення згортання крові не викликають надмірної кровотечі, демонструючи ефективність скорочення та втягування матки для запобігання кровотечі. Зберігання фібрину в плаценті та згустки в судинах відіграють важливу роль у години та дні після народження.
Аномалії в цьому процесі можуть бути як природженими, так і вродженими. Тромбоцитопенія може бути пов'язана з уже наявними захворюваннями, такими як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура або вторинний синдром HELLP. Рідко можуть спостерігатися функціональні порушення тромбоцитів. Багато з них існують раніше, хоча іноді не діагностуються.

Можуть виникнути раніше наявні порушення системи згортання крові, такі як сімейна гіпофібриногенемія та хвороба Віллебранда. Порушення кровотечі слід запідозрити у жінки з синцями без відомих травм, кровотечами з шлунково-кишкового тракту без явних травм або носових кровотеч протягом 10 хвилин.

Фактори ризику та стани, пов’язані з атонічною маткою, можуть бути відсутні у багатьох жінок. Різна етіологія може мати спільні фактори ризику, що особливо актуально при атонії або травмах матки. Післяпологові крововиливи зазвичай мають одну причину, але можливі також кілька причин, особливо після тривалих пологів, які закінчуються допоміжними вагінальними пологами.

Механізм кровотечі

Під час вагітності кров матері збільшується в об’ємі на 50% (з 4 до 6 л). Об'єм плазми збільшується над концентрацією образних елементів, що призводить до зниження значень гемоглобіну та гематокриту. Збільшення об’єму крові служить для забезпечення високого попиту на інфузію матково-плацентарної одиниці та для зменшення кількості крові, яка буде втрачена при народженні.
З часом очікуваний кровотік у матці становить 500-800 мл/хв, складаючи 10-15% серцевого викиду. Більша частина цього потоку перетинає низькоміцне плацентарне русло. Кровоносні судини матки, що забезпечують плацентарний потік, перетинають міометричні волокна. Оскільки ці волокна скорочуються після народження, відбувається ретракція. Втягування - це єдина особливість маткового м’яза, щоб підтримувати нормальну довжину після кожного скорочення. Кровоносні судини стискаються і кровотік зупиняється. Це явище називають «фізіологічними швами».

Ознаки та симптоми

Хоча прояви атонії матки зазвичай драматичні, кровотеча може бути повільним і в той же час критичним, що призводить до шоку. Це явище частіше спостерігається при кровотечах, вторинних після збереженої тканини або травми. Крововиливи зазвичай проявляються як масивна втрата вагінальної крові, що швидко призводить до ознак та симптомів гіповолемічного шоку. Ця швидка крововтрата відображає поєднання посиленого відтоку матки та найпоширенішої причини кровотечі - атонії матки. Крововтрата помітна в інтроітусі, і це вірно, якщо плацента була видалена, якщо плацента не була видалена, то в матці за частково відшарованою плацентою може утримуватися величезна кількість крові.

Навіть після видалення плаценти кров може накопичуватися в матковій матці. З цієї причини розмір і тонус матки слід контролювати в третій період після народження. Очне дно матки легко пальпується. Якщо причиною кровотечі є не атонія матки, то кровотеча може бути повільною, а ознаки та симптоми гіповолемії можуть розвиватися протягом тривалого періоду часу. Травматична кровотеча може виникати як гематома заочеревини, широких зв’язок або нижніх статевих шляхів або черевної порожнини.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

  • протягом антенатального періоду буде проведена гемолейкограма
  • Рівень гемоглобіну нижче 10 мг/дл пов'язаний з негативним прогнозом вагітності
  • оцінка антитіл до крові та резус-фактора запобіжить введенню невідповідної групи крові
  • Дослідження коагуляції можуть припустити порушення гемостазу.

Візуалізація

Діагностичні процедури

Оцінка тонусу матки та розмірів матки проводиться шляхом накладання міни на очне дно матки та пальпації передньої стінки матки. Наявність м’якої матки з масивними крововиливами або збільшенням розмірів матки встановлює діагноз атонії матки.

Якщо плаценту видалили, огляд передбачає пропорцію, в якій вона збереглася. Якщо вона не вигнана, або якщо затримані згустки або фрагменти розтягують матку, а кровотеча зберігається постійно, незважаючи на лікування, слід розглянути можливість ручного дослідження та видалення. Це терапевтичний маневр шляхом спорожнення матки та дозволу скорочень, а також діагностики зрощеної плаценти або розриву матки. Протягом цього часу також можна пальпувати розриви шийки матки або піхви.

Якщо атонія матки була контрольована, а кровотеча мінімальна, ретельний огляд нижніх статевих шляхів виявляє місця кровотечі. Пальпація та огляд також можуть показати гематоми, які потребують лікування. Шийка матки та піхви повинні бути повністю візуалізовані після всіх вагінальних пологів.

Лікування

Лікування пацієнтів з післяпологовими крововиливами має дві основні складові:

  • реанімація та контроль акушерських крововиливів та гіповолемічний шок
  • виявлення та усунення причини кровотечі.

Рідинна реанімація жінок з акушерськими крововиливами іноді буває лише консервативною. Ноги будуть підняті для поліпшення венозного повернення. Кисень вводять, якщо отримано венозний підхід. Великі обсяги кристалоїд: сольовий або лактований рингер, переливання свіжої та кріопреципітованої крові.

Потрібні атонія матки енергійність маси та адміністрування окситоцин. Спорожнення сечового міхура може допомогти полегшити скорочення матки та терапевтичні маневри. Якщо матка залишається нестабільною, починається бімануальний масаж. Одну міну розміщують на очному дні, а другу - вагінальну шийку матки. Вагінальна шахта покрита мастилом або бетадином, щоб легше ковзати. Матка стискається між двома руками. Масаж допомагає ініціювати та підтримувати сутички.
Утримання плаценти або згустків вимагає ручного дослідження матки та екстракції. Після цього маневру пацієнту вводять антибіотики.

Операція показана, якщо матка не залишається скороченою і кровотеча зберігається, незважаючи на всі зусилля. Маткове та вагінальне повідомлення слугують остаточним лікуванням. Харчування знімається кожні 24-48 годин.
Лапаротомія призначається рідко. Якщо вона потрапляє в живіт лапароскопічно, накладаючи шви або лазерну коагуляцію судин в плацентарному руслі, що кровоточить або може перев’язати маткову артерію.
Гістеректомія є лікувальною при кровотечах.

ускладнення

Найпоширенішими проблемами є залізодефіцитна анемія при втомі в післяпологовому періоді. Це може мати вплив на основні органи та системи організму: гострий респіраторний дистрес, ниркова недостатність. Вагітні жінки ризикують венозний тромбоз і емболічні події. Багато факторів ризику схильні до венозного тромбозу, включаючи вагінальні пологи, кесарів розтин та операції на малому тазу. Венозний застій внаслідок шоку та нерухомості також сприяє.

гіпопітуїтаризм після важкого крововиливу (синдром Шихана) через критичну ішемію гіпертрофованого гіпофіза. Слід запідозрити стан, якщо лактація не настає.

Ускладнення також включають:

  • стерильність
  • перфорація матки
  • маткові синехії
  • ураження сечовивідних шляхів
  • сечостатевий свищ
  • тазова гематома
  • сепсис.

профілактика

Дані досліджень свідчать про те, що активний контроль пологів 3 стадії знижує частоту та тяжкість атонії матки. Активний контроль включає поєднання утеротоніків (бажано окситоцину) відразу після народження, швидке затискання та перерізування канатика, м’яке витягування канатика із скороченням матки, коли матка добре скорочена (маневр Брандт-Ендрюса).

Швидке розпізнавання та діагностика атонії матки має важливе значення для ефективного контролю. Реанімаційні заходи разом із діагностикою та лікуванням причини повинні проводитися до початку наслідків гіповолемії.

  • Післяпологові крововиливи
  • Міома матки
  • аменорея
  • Рак шийки матки
  • Випадіння матки
  • Дисфункціональна маткова кровотеча
  • Abruptio placentae
  • Рак ендометрія
  • Ретроверси матки (ретроверсія матки)
  • Перекрут матки
  • матка

Розрив матки - це дуже серйозне ускладнення, яке може траплятися у вагітних як по дорозі.

Міома матки - це гінекологічний стан, який зустрічається переважно у жінок старше 40 років, але може.

Смерть від післяпологової кровотечі є дуже рідкісним ускладненням пологів, проте кровотеча є.