Аутоімунний тиреоїдит Хашимото - Центр щитовидної залози Тегернзее

Вперше аутоімунний тиреоїдит (АІТ) був описаний в 1912 р. Х. Хашимото, який проводив дослідження в патологоанатомічному інституті Геттінгенського університету. У наш час терміни аутоімунний тиреоїдит та гашимототиреоїдит використовуються як взаємозамінні.

Основне аутоімунне захворювання може супроводжуватися збільшенням щитовидної залози (класичний гашимототиреоїдит). У більшості пацієнтів, однак, орган має нормальний розмір або вже зменшений в розмірі при початковому діагнозі (атрофічний аутоімунний тиреоїдит). Дані про частоту аутоімунного тиреоїдиту в Європі є дещо суперечливими, оскільки досліджень мало. Найбільше дослідження історії населення, що базується на популяції, походить з Великобританії. Так зване дослідження Вікхема показало збільшення антитіл до ТРО або тиреоглобуліну у 10% загальної кількості населення. Підвищений рівень ТТГ (тиреотропний гормон) вище 4,0 мкМ/мл при нормальному рівні гормонів щитовидної залози FT3 та FT4 (субклінічний гіпотиреоз) показав 7,5%, маніфестний гіпотиреоз із підвищенням ТТГ вище 4,0 мкО/мл та зниженням FT3- і значення FT4 1,9%. Частота розвитку субклінічного гіпотиреозу зростала з віком і становила 7-10% у жінок старше 60 років. У жінок у 8-10 разів частіше розвивається аутоімунний тиреоїдит, ніж у чоловіків.

Аутоімунні захворювання набуваються протягом життя завдяки поєднанню генетичної схильності (схильності) та різних зовнішніх впливів. Часто бувають індивідуально різні, часто мультигенетичні (не опосередковані одним геном) взаємодії з факторами навколишнього середовища. У розвитку гашимототиреоїдиту, крім генетичної схильності, може відігравати роль більш тривале збільшення споживання йоду через їжу (Lauerberg et al, 1998) або через ліки (наприклад, аміодарон).

Контакт з радіоактивним йодом (наприклад, аварія на Чорнобильській АЕС) також може спричинити АІТ. В процесі аутоімунного процесу імунні клітини (Т-лімфоцити) мігрують в щитовидку, що називається лімфоцитарною інфільтрацією. Спеціальні Т-лімфоцити активізують аутоімунний процес, в ході якого так звані активовані Т-лімфоцити починають виробляти аутоантитіла проти основного ферменту щитовидної залози - пероксидази щитовидної залози ("TPO").

На додаток до ТРО-АК, 80-90% яких виявляються в крові, у 50-70% хворих на АІТ, клітини щитовидної залози, що зберігають гормони щитовидної залози, утворюються антитіла проти тиреоглобуліну щитовидної залози (тиреоглобулін-АК або Tg-АК). подає.

Для гашимототиреоїдиту було описано особливий генетичний розподіл: накопичення особливих генів імунної системи в так званій системі HLA. Особливо часто зустрічається асоціація з генами HLA-DR3, HLA-DR4 та HLA-DR5.

Подальші генетичні варіанти (поліморфізми) певних генів імунної системи, в т.ч.

Регуляторні гени Т-клітин відіграють певну роль у прогресуванні аутоімунної відповіді. Розвиток аутоімунного захворювання є надзвичайно складною і частково досі не до кінця зрозумілою подією, тому наша нинішня лабораторна діагностика дозволяє лише дуже обмежене уявлення про аутоімунний процес.

Аутоімунні процеси зазвичай завжди протікають однаково або, принаймні, дуже однаково. Нерідкі випадки, коли гашимототиреоїдит має генетичні зв’язки (асоціації) з іншими аутоімунними захворюваннями, наприклад хворобою Аддісона, аутоімунним цукровим діабетом I типу, целіакією та аутоімунним гастритом .

Це захворювання - болісне запалення щитовидної залози, яке часто виникає після вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів.

Типовий сильний біль при ковтанні, який не є симптомом ангіни. Крім того, спостерігається помірне загальне відчуття хвороби. Помітний сильний біль, коли тиск на щитовидну залозу надається.

На УЗД ви можете побачити типовий нерівний низький відгомін (темні плями на УЗД). Осідання крові дуже посилено. Нерідкі випадки, коли сильно запалена щитовидна залоза вивільняє вже вироблені та збережені гормони щитовидної залози (так званий гіпертиреоз вивільнення). Це може призвести до легких симптомів гіперфункції, таких як неспокій і підвищене потовиділення.

При цьому захворюванні страждає значний рівень страждань через сильний біль. Правильний діагноз часто ставлять лише через кілька тижнів (спочатку часто плутають з тонзилітом).

На повній картині тиреоїдиту де Кервена терапія препаратом кортизону (починаючи з 60 мг) проводиться протягом приблизно 6 тижнів. Потім дозування швидко зменшується до підтримуючої дози від 7,5 до 5 мг.
У більшості випадків препарат кортизону може бути повністю припинений через 2-3 місяці.

Іноді АІТ може починатися з незначної надмірно активної функції (гіпертиреоз). Гормон щитовидної залози, який вже виробляється і зберігається в клітинах щитовидної залози (особливо Т4), виділяється в кров через гостру аутоімунну реакцію ("вивільнення гіпертиреозу"), що, однак, призводить лише до більш слабких симптомів гіперфункції.

Здебільшого АІТ виявляється випадково через підвищений рівень ТТГ, без будь-яких клінічних симптомів.

Надалі підфункція повільно збільшується. У багатьох випадках щитовидної залози стає менше. У деяких пацієнтів він явно зменшився через роки (атрофічний АІТ) або навіть повністю вирішився.

Після пологів у 5% жінок (з відповідною генетичною позицією) у перші 6 місяців після пологів розвивається так званий післяпологовий тиреоїдит з високим рівнем ТРО-АК. Це не рідко починається з невеликого надмірно активного вивільнення (ТТГ 0,0 мО/мл, FT4 та FT3 трохи збільшені). Значення нормалізуються спонтанно відносно швидко. Зазвичай прихований гіпотиреоз розвивається з часом. У деяких пацієнтів аутоімунний тиреоїдит може знову зникнути (ремісія).

При нормальній функції щитовидної залози (ТТГ в нормі) та прихованому гіпотиреозі (ТТГ понад 4,0 Од/мл) відсутні або принаймні лише помірні симптоми: втома та млявість, збільшення ваги, депресивний настрій, запор. Симптоми лише значно посилюються в міру прогресування захворювання з рівнем ТТГ вище 10 мкЕ/мл та переходом до маніфестної гіпофункції.

Лабораторна діагностика: визначення FT3, FT4, TSH та TPO-AK, можливо Tg-AK

Сонографія: УЗД зазвичай показує гіпоехогенне звукове зображення (щитовидна залоза виглядає темною, див. Ілюстрацію), нормальна щитовидна залоза на УЗД здається значно світлішою.

Якщо рівень ТТГ підвищений, тиреоїдний гормон левотироксин замінюється. Доза залежить від рівня значення ТТГ, а також залежить від індивідуальної ситуації пацієнта. Пацієнтам похилого віку старше 65 років та пацієнтам із серцевою аритмією (наприклад, фібриляцією передсердь) слід бути обережними щодо прийому ліків і допускати значення ТТГ від 3 до 6 мкЕ/мл без введення гормонів щитовидної залози. Американські рекомендації рекомендують введення левотироксину лише в тому випадку, якщо значення ТТГ перевищують 10 мкЕ/мл. Однак ця рекомендація часто не виправдовує окремого пацієнта.

AIT зазвичай прогресує повільно, і дозування має бути індивідуальним: у пацієнтів старшого віку досить обмежена доза (цільові значення ТТГ від 3 до 6 мкУ/мл), для молодших пацієнтів цільові значення ТТГ від 1,0 до 2,0 мкУ/мл).

Особливо у жінок, які хочуть мати дітей, значення ТТГ повинні бути нижче 2,0 мкЕ/мл, також під час вагітності.

При першому застосуванні левотироксину рівень ТТГ слід перевіряти вперше лише через 8-10 тижнів, оскільки схема контролю гіпофіза/щитовидної залози відносно повільно реагує на введення гормонів щитовидної залози. Подальші подальші перевірки за допомогою сонографії та лабораторії щитовидної залози слід проводити приблизно кожні 10 місяців.

Досить рідкісна хвороба Аддісона - це первинна недостатність надниркових залоз, яка зустрічається набагато частіше у пацієнтів з АІТ, ніж у загальної популяції. Хвороба Аддісона зустрічається лише у 1: 10 000 жителів, але приблизно у кожного 100-го та 200-го пацієнта з АІТ. Аутоімунна реакція на ферменти кори надниркових залоз призводить до збільшення втрат інтактних клітин. Якщо більше 90% тканини надниркових залоз руйнується, хвороба стає клінічно проявляється.

Хвороба починається підступно з повільно наростаючого виснаження і слабкості. У міру прогресування захворювання додаються втрата ваги, нудота і блювота, а також низький кров’яний тиск. Стимуляція коричневого пігменту в шкірі (меланін) може повільно перетворювати шкіру та слизові в коричневий колір. Однак ці шкірні зміни також можуть бути відсутніми або лише дуже стриманими.

В результаті аутоімунної реакції життєво важливий гормон стресу кортизол дедалі менше виробляється. Одночасно збільшується гормон гіпофіза АКТГ, який регулює вироблення кортизолу в наднирниках.

У важких стресових ситуаціях або під час фізичних вправ може виникнути загроза життю криза Аддісона, який повинен негайно лікуватися в реанімації в клініці із застосуванням кортизону.

Якщо є невизначені підозри на хворобу Аддісона, достатньо визначити рівень кортизолу та рівень АКТГ у крові. Якщо лабораторні показники ненормальні або є серйозні клінічні підозри, фахівець проводить так званий короткий тест АКТГ, який з’ясовує підозру.

При лікуванні хвороби Аддісона відсутній гормон замінюється, як правило, введенням 25 мг гідрокортизону на день (2/3 дози вранці). У стресових ситуаціях (наприклад, фізичний та емоційний стрес, операції) дозу необхідно збільшувати залежно від стресу.

Цукровий діабет I типу присутній приблизно у 0,3% населення. Взаємодія імунолого-генетичних та екологічних впливів призводить до збільшення руйнування інсулінопродукуючих клітин підшлункової залози (так званих бета-клітин підшлункової залози). Т-лімфоцити, які мігрують у бета-клітини, призводять до руйнівного процесу. Аутоімунний процес в основному спрямований проти ферментів бета-клітин, таких як GAD-AK та IA2-AK, які також визначаються в лабораторній діагностиці при діагностуванні цукрового діабету I типу.

Поява D.M.Іноді я можу розвиватися дуже швидко. Основні симптоми - сильна спрага та збільшення сечовипускання, а також втрата ваги та зниження працездатності. У нашому дослідженні 2,6% (13/500) усіх пацієнтів з АІТ мали D.MI. У 8/13 D. M. мене вже знали до АІТ.

Ми виявили значно підвищений рівень антитіл (GAD-AK та IA2-AK) без маніфестного цукрового діабету у 3,8% (19/500) усіх пацієнтів з АІТ. Ця група має підвищений ризик розвитку D.MI пізніше. Їх слід регулярно перевіряти кожні півроку. Близько 18% всіх пацієнтів з Д.М. у мене розвиваються аутоантитіла до щитовидної залози (TPO-AK).

Аутоімунний гастрит (A gastritis) - це аутоімунне захворювання, при якому аутоантитіла розвиваються проти так званих парієтальних клітин шлунка та проти внутрішнього фактора (IF), утвореного парієтальними клітинами .

Внутрішній фактор - це білок, який бере участь у транспорті вітаміну В12 з кишечника в кров. Аутоімунна реакція призводить до атрофії певних ділянок слизової шлунка протягом багатьох років. Зрештою, транспорт вітаміну В12 в кров настільки сильно порушений, що розвивається дефіцит вітаміну В12, який вимагає лікування. Без введення ін’єкцій вітаміну В12 з роками розвиватиметься нервовий розлад (полінейропатія), який важко піддається лікуванню.

Регулярні ін’єкції вітаміну В12 необхідно робити протягом усього життя (кожні 4 - 12 тижнів).

Ризик так званих карциноїдних пухлин шлунка значно підвищується при гастриті А. Тому 3-річну гастроскопію слід проводити за повною картиною гастриту А.

Гастрит діагностується шляхом визначення АК тім'яних клітин та внутрішнього фактора АК, а також додаткової гастроскопії з подальшим гістологічним дослідженням слизової шлунка.

У нашому дослідженні ми виявили гастрит, підтверджений аутоантитілами та гастроскопією, приблизно у 7% усіх пацієнтів з АІТ. Дефіцит вітаміну В12 вже спостерігався у 70% пацієнтів із повноцінним гастритом А.

9% усіх пацієнтів з АІТ мали АК тім'яних клітин без гастриту, так що загалом 16% (80/500) усіх досліджуваних пацієнтів мали високий рівень АК тім’яних клітин (гастроскопія проводилася лише в тому випадку, якщо пацієнти були високими Мав АК тім'яних клітин, а також АК з високим внутрішнім фактором).

У нашому дослідженні 3,2% (16/500) усіх хворих на АІТ мали целіакію, контрольна група - лише 0,6% (3/500). За одним винятком, целіакія раніше не була відома у 15 пацієнтів. У постраждалих пацієнтів не спостерігалося симптомів або, скоріше, неспецифічних симптомів, таких як періодичне метеоризм або випадкова діарея.

Клейковина або клейковина - це спільний термін для суміші білків пшениці та жита. Одним з таких білків є гліадин. При целіакії імунна система виробляє антитіла проти гліадину. У міру прогресування аутоімунного процесу в слизовій оболонці верхньої частини тонкої кишки в слизовій оболонці кишечника також розвиваються аутоантитіла проти ферменту, так званої тканинної трансглютамінази. .

Спочатку хвороба діагностується шляхом визначення гліадину АК та трансглутамінази АК, які значно збільшуються. Потім остаточне підтвердження діагнозу проводиться за допомогою біопсії слизової оболонки тонкої кишки (в рамках гастроскопії), за допомогою якої визначається тяжкість захворювання - класифікується за так званими типами Марша 0 - 3c.

Целіакію лікують довічною дієтою без глютену або з низьким вмістом глютену, уникаючи продуктів із пшениці та жита.

На спеціальних форумах в Інтернеті та деяких книгах рекомендується, щоб пацієнти Хашимото, як правило, дотримувались дієти з низьким вмістом глютену, щоб мати позитивний вплив на курс АІТ. Немає доказів, заснованих на наукових дослідженнях, для цієї "непрофесійної гіпотези". Тому дієту з низьким вмістом глютену слід дотримуватися лише пацієнтам з гашимототиреоїдитом із доведеною целіакією. Тому, коли вперше діагностують АІТ, завжди слід визначати антитіла до гліадину та трансглутамінази.

PAS II - це системне аутоімунне захворювання декількох ендокринних органів (гормональних залоз). При класичному PAS II у постраждалої людини спостерігається гашимототиреоїдит та хвороба Аддісона. Цукровий діабет I типу часто існує або розвивається. Цукровий діабет часто діагностується спочатку перед іншими аутоімунними захворюваннями. Часто також розвивається гастрит.

Генетична схильність відіграє велику роль у цьому розладі, але не повністю пояснює клінічний прояв. Імовірно, різні фактори зовнішнього середовища, такі як вірусні або бактеріальні інфекції, відіграють додаткову роль.

У пацієнтів з АІТ та цукровим діабетом I типу подальші лабораторні дослідження слід проводити триваліші періоди, щоб не пропустити розвиток хвороби Аддісона та аутоімунного гастриту.