Бактеріальний ендокардит - спектр збудників - стрептококи - стафілококи - ун

Змінено спектр збудника

Причина високих ускладнень та смертності від ендокардиту криється в часто неспецифічних симптомах та часто пізньому діагнозі - до встановлення правильного діагнозу потрібно в середньому чотири тижні. Також може бути зареєстрований зсув спектру патогенів від стрептококів до стафілококів.
Автор Катя Домнановиць

В основному, є три основні ускладнення при ендокардиті, каже Унів. Професор Томас Біндер з Університетської клініки внутрішніх хвороб Віденської загальної лікарні. По-перше, поширення запалення на прилеглу територію; По-друге, відрив рослинності (емболія) або уражений клапан стає негерметичним через запалення.

Найбільш частим ускладненням інфекційного ендокардиту є руйнування клапанів серця. Емболічні події, такі як церебральна інсульт, інфаркт нирки або емболія легеневої артерії - залежно від задіяного клапана серця - або, як найбільш яскраве ускладнення септичного шоку з поліорганною недостатністю, можуть мати місце.

Люди з вродженою вадою серця, із захворюваннями серцевих клапанів або зі статусом після операції на серцевих клапанах, а також із імунодепресивними пацієнтами мають більший ризик страждати бактеріальним ендокардитом. Наявність центральних венозних катетерів, кардіостимуляторів та ендопротезів також може призвести до поширення мікробів; так само використання нестерильних шприців для зловживання наркотиками.

Пацієнти, які звертаються до ординаційного або лікарняного амбулаторного відділення з лихоманкою неясної етіології та належать до групи ризику, повинні пройти діагностику ендокардиту. У багатьох випадках патологічний шум серця може бути вислуханий або ураження шкіри, такі як вузлики Ослера, петехії або ураження Дженевея, стають явними.

Для діагностики ендокардиту слід зробити анамнез, клінічний статус, лабораторне обстеження, візуалізаційні тести (ТТЕ/ТЕЕ) та ЕКГ. Критерії Дюка використовуються для діагностики ендокардиту.

Щодо самого діагнозу, Унів. Професор Роберт Краузе з Університетської клініки внутрішніх хвороб Медичного університету: "Потрібні щонайменше три пари аеробної та анаеробної культури крові, загалом шість пляшок, які можна вийняти одночасно та в одному місці проколу". забезпечити належний збір посівів крові, щоб уникнути забруднення. Краузе продовжує: "Ендокардит, як правило, демонструє більш тривалу бактеріємію порівняно з бактеріємією інших інфекцій, таких як інфекції м'яких тканин".

Другим стовпом діагностики ендокардиту є ехокардіографія - як трансторакальна (ТТЕ), так і чреспищеводна (ТЕЕ). TEE використовується для пошуку коливальних конструкцій на клапанах, абсцесах, дегісценції клапанів, а також нових або посилених дефіцитів клапанів.

Незважаючи на те, що бактеріальний ендокардит не є дуже поширеним захворюванням - 1,7 - 6,2 випадки на 100 000 людей на рік, він має особливе значення через високу захворюваність та смертність. Від 20 до 40 відсотків постраждалих мають явне неврологічне ускладнення. Смертність становить від 20 до 25 відсотків; у пацієнтів із клапанними протезами навіть від 23 до 60 відсотків. Причина високих ускладнень і смертності криється в часто неспецифічних симптомах і часто пізньому діагнозі - до встановлення правильного діагнозу потрібно в середньому чотири тижні.

До неспецифічних симптомів належать лихоманка, артралгії, анемія, нічна пітливість, тахікардія, втома, спленомегалія, шкірні зміни та, можливо, також ознаки серцевої недостатності. При більш легкій, хронічній формі (ендокардит лента) відсутність лихоманки часто може бути неправильно витлумачена. У цьому випадку пацієнти іноді скаржаться лише на втому та підвищене потовиділення. В останні роки спостерігається також зміщення спектру збудників хвороби від стрептококів до стафілококів. Найчастіше патогенами визначають золотистий стафілокок, коагулазонегативні стафілококи, стрептокок вириданс та бовіс, а також ентерококи та MRSA (метицилінорезистентний золотистий стафілокок). Час і клінічний перебіг захворювання, рівень ускладнень і смертність залежать від вірулентності збудника. Хоча інфекція стрептококом вириданс більш підгостра, ендокардит, викликаний золотистим стафілококом, як правило, є дуже гострою клінічною картиною.

Залежно від прогресування та ймовірності розвитку ускладнень терапію слід розпочинати якомога швидше. «Початок антибіотикотерапії залежить від критеріїв Дюка. Звичайно, терапію антибіотиками слід розпочинати, навіть якщо результат посіву крові ще не доступний, якщо діагноз ендокардиту може бути підтверджений або зроблений вірогідним за іншими критеріями Дюка », - підкреслює Краузе. Потенційні джерела інфекції, такі як катетери центральних вен, також повинні бути негайно видалені.

Згідно з рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства, розрізняють природні клапани серця та протези серцевих клапанів з точки зору тривалості антибіозу. Відповідно, флуклоксацилін у комбінації з гентаміцином рекомендується протягом чотирьох-шести тижнів у разі стафілококового ендокардиту та ураження нативних клапанів. При ендокардиті, спричиненому MRSA, ванкоміцин дають замість флуклоксациліну протягом чотирьох-шести тижнів. У разі існуючої заміни клапана, рифампіцин також рекомендується в керівних принципах ESC; антибіоз дають протягом шести тижнів. При стрептококовому ендокардиті пеніцилін G або амоксицилін дають протягом чотирьох тижнів або у вигляді двотижневого лікування у поєднанні з гентаміцином. Цефтриаксон є альтернативою алергії на пеніцилін. Згідно з твердженнями Краузе, антибіотикотерапія гентаміцином застаріла через його нефротоксичність та відсутність переваг при ендокардиті, спричиненому золотистим стафілококом. "Гентаміцин застосовується у випадку ентерококового ендокардиту та ендокардиту без ознак мікробів із протезом клапана або без нього", - продовжує він.

Хірургічне втручання або заміна клапана можливі, якщо

незважаючи на антибіоз, ознаки серцевої недостатності зберігаються;
ехокардіографія призводить до гемодинамічно ефективного стенозу клапана і, отже, загрожує кардіогенний шок;
інфекцію не можна контролювати за допомогою консервативних заходів або існує високий ризик емболічних подій. Це вимірюється на основі розміру рослинності в чреспищеводної ехокардіографії.

Біндер: "Необхідно розглянути можливість раннього хірургічного втручання, якщо запалення неможливо контролювати інакше, якщо пацієнт стає гемодинамічно нестабільним, головним чином, коли виникають всі види ускладнень, особливо у пацієнтів з протезним ендокардитом".

Відповідно до вказівок ESC, антибіотикопрофілактика необхідна лише в тому випадку, якщо постраждала людина має високий ризик розвитку ендокардиту - тобто заміна клапана серця, ремонт серцевих клапанів, St. Ендокардит, а також у пацієнтів з вродженими вадами серця. Профілактика складається з одноразової дози 2G амоксициліну або ампіциліну або, у разі алергії на пеніцилін, 600 мг кліндаміцину.