Баріатрична та психотропна хірургія, де ми працюємо Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Хоча нещодавно міжнародні та швейцарські дослідження вимірювали сприятливий вплив баріатричної хірургії на втрату ваги у віці від 10 років, важливо підкреслити, що вони передбачають ретельний моніторинг з метою виправлення будь-яких недоліків. 1 З переважанням від 20 до 50% принаймні одного психічного розладу під час передопераційного обстеження необхідне також психіатричне спостереження, що нагадує про важливість довготривалого мультидисциплінарного управління. 2
Баріатрична процедура та втрата ваги після цієї операції можуть впливати на різні фармакокінетичні параметри, такі як всмоктування або розподіл активної речовини в організмі. 3 Клінічно ці варіації можуть призвести до невдалого лікування або розвитку дозозалежних побічних ефектів. Хоча адаптація звичайних методів лікування, зокрема протидіабетичних, гіпотензивних та ліпідних засобів, як правило, здійснюється відповідно до змін клінічних та лабораторних показників, психотропне лікування складніше управляти. Дозування препарату в плазмі (Therapeut Drug Monitoring, TDM) є цікавим інструментом у цьому контексті, що дозволяє, наприклад, висвітлити проблему всмоктування. TDM доступний для переважної більшості психотропних препаратів, і звичайні значення опубліковані консенсусом Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP). 4 Зазначимо, що швейцарська дослідницька група з вивчення захворюваності на ожиріння (SMOB) рекомендує MDD декількох хронічних методів лікування, таких як антипсихотичні засоби, антидепресанти чи антиепілептики, як довгострокове спостереження. 5
Завдання цього огляду полягає в аналізі можливих механізмів, що впливають на фармакокінетику препарату, та висвітленні опублікованих клінічних даних щодо психотропних препаратів у контексті баріатричної хірургії. Також буде встановлено пропозицію щодо клінічного керівництва.
Анатомічні зміни
Фармакокінетика перорального препарату може бути узагальнена наступними чотирма етапами: 1) всмоктування активної речовини в кров; 2) розподіл препарату в тканинах та інших рідинах; 3) обмін речовин; 4) його усунення. Лапароскопічна гастроектомія рукава (LSG) та шлунковий шунтування згідно з Roux (RYBG) є найбільш частими баріатричними операціями в Швейцарії. Перша процедура передбачає зменшення розмірів шлунка приблизно на 70-80% і в основному має обмежувальний компонент. RYBG, крім зменшення об’єму шлунка, також має компонент мальабсорбції, оскільки досягається коротке замикання дванадцятипалої кишки та першої частини тонкої кишки. Вплив цих двох втручань на всмоктування лікарських засобів описано в Фігура 1.
Вплив баріатричної хірургії на процес всмоктування ліків
(Адаптовано до посилання 31).
Зменшення об’єму шлунка
Зменшення об’єму шлунка супроводжуватиметься зменшенням секреції, підвищенням рН, а також зміною моторики шлунка. Гіпотеза порушення розчинення таблетки з нормальним вивільненням була продемонстрована in vitro шляхом моделювання шлункового середовища RYBG. 6 Майже половина досліджених психотропних препаратів (10 із 22) зазнала порушення дезінтеграції порівняно з контрольною групою. Зауважимо, що солюбілізація таблеток карбонату літію зросла більш ніж удвічі. Модифікація шлункового рН може вплинути на процес розчинення таблетки, а також на солюбілізацію деяких активних інгредієнтів залежно від їх фізико-хімічних властивостей (слабка кислота, слабка основа). Нарешті, спостерігається також прискорення шлункового транзиту, що може обмежити повне розчинення та оптимальне змішування шлункових соків, але також впливати на пік всмоктування, як описано в малюнок 2.
Фармакокінетичний профіль одноразової дози 60 мг дулоксетину
(Адаптовано до посилання 16).
Коротке замикання частини кишечника
При специфічному для RYBG відхиленні вміст шлунка не переходить у дванадцятипалу кишку, а надходить безпосередньо в дистальну ділянку тонкої кишки. Це зменшує час контакту між препаратом та гепатобіліарними секретами, які діють як поверхнево-активні речовини. За наявності дуже ліпофільних молекул очікується знижена солюбілізація. Проникнення активного інгредієнта в портальну циркуляцію відбувається шляхом пасивної та/або активної дифузії (залучення транспортерів) переважно в тонку кишку. Його вкорочення зменшить час впливу та площа поверхні абсорбуючої слизової оболонки, змінюючи тим самим проходження діючої речовини в портальній циркуляції. Порушується також ентерогепатична циркуляція, яка збільшує поглинання кількох ліпофільних сполук. Нарешті, тонкий кишечник експресує цитохроми P450, які беруть участь у метаболізмі кількох молекул, і його скорочення теоретично може сприяти збільшенню біодоступності певних молекул. 7
Фізіологічна еволюція
В середньому спостерігається загальна втрата ваги близько 30% протягом першого післяопераційного року. 1 Беручи до уваги, що загалом психотропні препарати є ліпофільними молекулами і зв’язуються з сильною спорідненістю до білків плазми, значна втрата ваги може впливати на фармакокінетику діючої речовини за допомогою різних механізмів, описаних нижче.
Зміна обсягу розподілу
Важливим фармакокінетичним параметром, який слід враховувати, є об'єм розподілу, визначений як об'єм, який би займала діюча речовина з такою ж концентрацією, що і в крові. Об'єм циркуляції, серцевий викид, співвідношення жиру/нежирної маси або концентрація білків плазми є фізіологічними факторами, що впливають на цей параметр. 8 Втрата ваги після баріатричного втручання, зменшуючи тим самим жирову масу, впливатиме на об'єм розподілу ліпофільної молекули (переважна більшість психотропних препаратів), що може призвести при постійному дозуванні до збільшення плазмової концентрації. ліки. Ця варіація в обсязі розподілу буде тим більшою, якщо це будуть ліпофільні сполуки (загалом, чим більше ліпофільних сполук, тим більший обсяг розподілу).
Зміни функції печінки
Безалкогольна жирова хвороба печінки спостерігається у понад 35% пацієнтів, які є кандидатами на баріатричну хірургію. 9 Цей хронічний запальний стан може впливати на активність певних цитохромів, таких як зниження експресії цитохрому P450 3A4, що бере участь у метаболізмі широкого спектру лікарських засобів. Однак у суб'єкта із ожирінням це зниження активності ферментів може компенсуватися посиленим припливом крові до печінки. 11 Втрата ваги зменшує запальний стан, що може допомогти відновити активність ферментів.
Зміни в роботі нирок
Вплив ожиріння на нирки можна розділити на дві категорії: структурні та функціональні. 12 Структурні зміни включають гломерулопатію, пов’язану з ожирінням, а функціональні зміни характеризуються поступовим збільшенням швидкості клубочкової фільтрації. У пацієнтів із порушеннями функції нирок втрата ваги після баріатричної хірургії може поліпшити роботу нирок за рахунок зменшення клубочкової гіперфільтрації. Однак у наступному місяці після процедури також спостерігається розвиток ниркової недостатності преренальної етіології після зневоднення, спричиненого нудотою, блювотою та/або неадекватною гідратацією. 13
Клінічні докази психотропних препаратів
Антидепресанти
Нейролептики
Хоча більшість антипсихотиків спричиняють збільшення ваги, небагато пацієнтів, які отримують ці молекули, піддаються баріатричному втручанню (ймовірно, через тяжкість їх психіатричної патології). Тому клінічних даних щодо цього терапевтичного класу дуже мало. Лише в одному повідомленні про випадки застосування галоперидолу виявлено рівні плазми, звичайні для тих, що опубліковані в літературі. Оскільки азенапін всмоктується переважно через слизову оболонку порожнини рота, тому очікується мінімальний збиток. 20 Луразидон слід приймати разом з їжею (350 ккал) для досягнення адекватного всмоктування. Отже, у передопераційний період, коли неможливо забезпечити постійне споживання їжі, слід очікувати зниження абсорбції люразидону. Нарешті, перехід на депо-форму рисперидону був успішно оцінений у біполярного пацієнта, який переніс баріатричну операцію. 22
Замісне лікування
Наскільки нам відомо, лише один випадок повідомляє про перспективне дослідження метадонемії до та потім після публікації LSG. 23 Автори виявили, що через сім місяців після операції пік всмоктування метадону був досягнутий через 1 годину, коли він був 2,5 години в передопераційних умовах, ймовірно, що відображає прискорення спорожнення метадону. Крім того, AUC збільшився в 1,5 рази, що свідчить про збільшення біодоступності.
Бензодіазепіни
Для бензодіазепінів слід очікувати незначної зміни фармакокінетичних параметрів, і клінічні наслідки, ймовірно, будуть обмеженими (корекція дози залежить від клініки). Мідазолам, який вводять в якості одноразової дози для вимірювання активності CYP3A, застосовують у баріатричних процедурах. Обидва опубліковані дослідження показують зменшення обсягу розподілу та наближення піку поглинання. 24, 25 Послідовно вводячи внутрішньовенно внутрішньовенно та перорально мідазолам, автори відзначали, що системний кліренс збільшився у 1,7 рази, тоді як біодоступність мідазоламу залишалася незмінною через рік після баріатричної процедури. 24 Збільшення системного кліренсу можна пояснити збільшенням активності CYP3A4, що відображає зменшення запального стану.
Стимулятори
Опубліковано два суперечливі повідомлення про справи. Перша публікація повідомляє про можливе отруєння метилфенідатом (тривога, неспокій, безсоння) через два тижні після баріатричної процедури. 26 Другий звіт про випадок описує погіршення симптоматики у дорослого пацієнта з діагнозом: дефіцит уваги. Терапевтичний ефект метилфенідату був виявлений після переходу на трансдермальну форму, що свідчить про проблему з пероральним всмоктуванням. 27
Стабілізатори настрою
Враховуючи збільшення біодоступності відповідно до моделі in vitro, представлену раніше, ризик ниркової недостатності та ризик дегідратації, післяопераційно слід очікувати збільшення літемії. Цей ефект описаний у трьох повідомленнях про випадки у пацієнтів із втручанням типу LSG та RYBG. 28 - 30 Враховуючи ці елементи та вузький терапевтичний запас препарату, рекомендується особлива увага та ретельний контроль під час введення літію.
Клінічні рекомендації
Еволюція за два роки втрати ваги після баріатричного втручання