Баварська LSG, рішення від - L 2 KN 2507 P - openJur

За апеляційною скаргою відповідача, рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 р. За справою № S 32KN 180/05 та позов проти повідомлень від 23 лютого 2005 р. Та 11 березня 2005 р., Обидва у версії повідомлення про заперечення від 1 червня 2005 р., відхилено.

Апеляційну скаргу позивача на рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 року за номером справи S 32 KN 332/05 P відхилено.

Позасудові витрати не відшкодовуються.

Перегляд заборонений.

Правопорушення

Суперечка між сторонами полягає в тому, чи повинен страховий фонд довгострокового догляду відповідача виплачувати позивачеві, правонаступнику застрахованої особи, повні страхові виплати по довгостроковому догляду.

Позивачем є дружина К. Б., яка народилася у 1932 році та померла 12 лютого 2006 року, яка була застрахована у відповідача (далі: Ф). 18 грудня 1961 року він зазнав нещасного випадку під час роботи на шахті ім. С.В., внаслідок чого він осліп на обидва ока. З липня 1991 року він отримав пенсію в розмірі 100% від будівельної асоціації торгівлі, яка стала відповідальною після вступу нових федеральних штатів через цю аварію на виробництві. Йому було призначено допомогу по догляду за категорією E у розмірі 60% від відповідної максимальної суми . У розглянутий період це становило 614,26 євро на місяць (рішення від 29 травня 1992 р.). Основою став доповідь д-ра. Н. від 16 березня 1992 р. У ній зазначалося, що Ф могла лягти спати і вставати одна, мити і чистити зуби сама, користуватися туалетом і пересуватися по квартирі. Він може їсти і пити самостійно, коли йому подають їжу, одягатися і роздягатися, коли розкладають одяг. Йому потрібна допомога з голінням, для ретельного очищення тіла та поїздок поза домом, а також для домашніх справ,

У справі F відповідач визнав необхідність тривалого догляду відповідно до рівня I рішенням від 8 грудня 1995 року з моменту набрання чинності соціальним страхуванням довгострокового догляду та від 1 червня 2005 року відповідно до рівня II. Вона не надавала допомоги, оскільки допомога на догляд, отримана від страхування від нещасного випадку, була вищою і призвела до виходу на пенсію.

Протягом 2002 року у F розвинулися симптоми дефіциту внаслідок старечої деменції. З 2 по 22 лютого 2005 р. І з 27 квітня по 14 травня 2005 р. Ф проживав у закладі короткочасного догляду, а з 15 травня 2005 р. По 13 вересня 2005 р. - в будинку для повної стаціонарної допомоги. Потім він проживав вдома до самої смерті і про нього доглядав позивач.

2 лютого 2004 р. Ф подала заявку на вищий рівень допомоги. Відповідач призначив його на огляд у її соціальній медичній службі (СМД). Це прийшло до висновку, що внаслідок аварії не було змін у потребі в догляді; деменція не залежить від нещасних випадків. 15 березня 2004 року відповідач заявив, що вимоги щодо пільг, передбачені розділом 45 b книги 11 Кодексу соціального забезпечення (SGB XI), були виконані. В основному виплачується допомога за додатковий догляд через деменцію, а саме річна сума 460 євро, яка не виплачується, оскільки допомога на догляд асоціації страхування відповідальності роботодавців перевищує цю суму в 614,26 євро на місяць.

У відповідь на повідомлення позивача про те, що F призначено для розміщення в будинку престарілих, відповідач запевнив, що у разі повного розміщення стаціонару в будинку престарілих витрати до 1023 євро на місяць можуть бути врегульовані безпосередньо з будинком престарілих, якщо запрошена особа не надає жодних послуг. 3 лютого 2005 року вона також оголосила, що рахунки, подані їй Баварським Червоним Хрестом за низькопороговий догляд, можуть бути відшкодовані як пільги за спеціальний догляд за хворими на деменцію згідно з Розділом 45 b SGB XI, але такі пільги були призупинені, як у рішенні від 15 березня 2004 р. вже виконано.

4 лютого 2005 р. Ф повідомив через свого агента, що не може прийняти думку обвинуваченого. Призупинення виплат відповідно до § 34 SGB XI не відбувається. Викликана сторона надає допомогу через нещасний випадок на виробництві, тоді як поточна потреба в догляді є наслідком деменції та абсолютно не залежить від сліпоти. У випадку стаціонарного проживання відповідач повинен сплатити повну суму 1023 євро на місяць.

У рішенні від 23 лютого 2005 року відповідач відмовився від послуг з домашнього догляду зі значною загальною потребою у догляді відповідно до розділу 45 b Книги XI Соціального кодексу. Рахунок за пропозицію щодо низькопорогового догляду в розмірі 142,08 євро неможливо сплатити, оскільки допомога на догляд, отримана від страховки на випадок нещасного випадку, становить 614,26 євро щомісяця, що перевищує загальний обсяг страхової допомоги для домашнього догляду.

З 2 по 22 лютого 2005 р. Ф проживав у будинку короткочасного престарілого. За це було виставлено рахунок 963,48 євро. Рішенням від 11 березня 2005 року відповідач прийняв суму в розмірі 502,78 євро відповідно до розділу 42 SGB XI. Цим вона компенсувала допомогу на догляд, виплачувану запрошеною стороною пропорційно протягом 21 дня у розмірі 460,70 EUR.

F оскаржив рішення як від 23 лютого 2005 року, так і проти рішення від 11 березня 2005 року. Він спирався на той факт, що решта регламенту § 34 SGB XI не повинна застосовуватися.

Повідомленням про заперечення від 1 червня 2005 р. Відповідач відхилив заперечення проти його повідомлень від 23 лютого 2005 р. Та 11 березня 2005 р. Щодо відхилення пільг відповідно до розділу 45 b SGB XI та розділу 42 SGB XI.

З 27 квітня по 14 травня 2005 р. Ф знову потрапив у короткотерміновий будинок престарілих, оскільки його доглядач не міг відвідувати. Загалом за це було виставлено рахунок 412,92 євро. 10 червня 2005 року відповідач сплатив всю цю суму безпосередньо додому, оскільки період відпочинку не мав ефекту протягом цього періоду.

15 травня 2005 року Ф потрапив до повністю стаціонарного закладу. Рішенням від 10 червня 2005 року відповідач пообіцяв щомісячну допомогу в розмірі 408,74 євро на час повного стаціонарного перебування відповідно до розділу 43 SGB XI. Щомісячна виплата в розмірі 1023 євро повинна бути компенсована на 614,26 євро на місяць, оскільки допомога на догляд асоціації страхування відповідальності роботодавців повинна отримуватися пропорційно цій сумі. Відповідач відхилив заперечення повідомленням про заперечення від 30 вересня 2005 року. Принципово існуюче право на пільги за повністю стаціонарний відпочинок у розмірі допомоги на догляд, яку виплачує запрошена сторона.

Ф подав позов проти обох повідомлень про заперечення до Мюнхенського соціального суду. Проти рішення від 23 лютого 2005 року та 11 березня 2005 року, обидва i. d. F. повідомлення про заперечення від 1 червня 2005 р. Провадження було спрямовано під номером справи S 32 KN 180/05 P, а провадження проти рішення від 10 червня 2005 р. У редакції повідомлення про заперечення від 30 вересня 2005 р. За номером справи S 32 KN 332/95 П.

Рішенням від 19 вересня 2007 року соціальний суд також відхилив інший позов (номер справи: S 32 KN 332/05 P). Було висловлено думку, що втрутилося положення розділу 34 Книги Соціального кодексу (SGB XI), щоб відповідач міг правильно вирахувати вигоди викликаної сторони.

Відповідач оскаржив рішення за справою No S 32 KN 180/05 P. Процедуру оскарження розпочато під номером справи L 2 KN 25/07 P.

Позивач оскаржив подальше рішення за справою № S 32 KN 332/05 P (L 2 KN 23/07 P).

Постановою від 13 серпня 2008 р. Дві процедури були об'єднані для спільних переговорів та прийняття рішень. Хоча відповідач бачив право мати можливість застосувати обмеження § 34 SGB XI до всіх вимог, заявлених позивачем, позивач це заперечував. Вона побачила себе підтвердженою позитивним рішенням соціального суду.

Позивач просив,

відповідач скасував рішення соціального суду в Мюнхені та від 19 вересня 2007 р. номер справи S 32 KN 332/05 P, а також рішення від 10 червня 2005 р. i. d. F. повідомлення про заперечення від 30 вересня 2005 р. На час влаштування чоловіка в повністю стаціонарний будинок престарілих з 15 травня 2005 р. По 13 вересня 2005 р. 1023 євро на місяць або 1279 євро з 1 червня 2005 р. Без зарахування допомоги на догляд за страхуванням від нещасного випадку в розмірі 614,26 євро щомісяця, що їм виплачується.

До речі, вона подає заяву,

відхилити апеляційну скаргу відповідача на рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 року за справою № S 32 KN 180/05 P.

Відповідач просив,

відхилити апеляційну скаргу позивача на рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 року за справою № S 32 KN 332/05 P.

До речі, вона подає заяву,

подальше рішення соціального суду в Мюнхені від 19 вересня 2007 р. за номером справи S 32 KN 180/05 P та позов проти повідомлень від 23 лютого 2005 р. та 11 березня 2005 р. i. d. F. повідомлення про заперечення від 1 червня 2005 р.

Для доповнення фактів робиться посилання на зміст матеріалів обвинуваченого та обвинуваченого, а також судових справ першої та другої інстанцій відповідно до розділу 136 (2) Закону про соціальний суд (СГГ).

причини

Апеляція позивача є настільки ж допустимою, як і апеляція відповідача (§§ 143, 151 SGG). Апеляція позивача є необґрунтованою. Апеляція відповідача є обґрунтованою і веде до скасування рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 р. повідомлення про заперечення від 1 червня 2005 року.

Позивач не має права на повну виплату допомоги на проживання Ф у будинку для повної стаціонарної допомоги в період з 15 травня по 13 вересня 2005 року, оскільки виплати, що підлягають виплаті відповідно до § 43 SGB XI, становлять максимум 1023 або 1,279 євро на місяць, мала бути врахована допомога на догляд, яку викликана сторона надає відповідно до розділу 44 SGB VII від 614,26 євро на місяць. На відміну від думки позивача, § 34 SGB XI призводить до зупинення підпорядкованих послуг, які відповідач повинен надавати відповідно до SGB XI, у розмірі допомоги на догляд, яку виплачує викликана сторона.

Сенат погоджується з цією думкою вищого суду, тим більше, що позивач не наводить жодних аргументів, які БСГ ще не враховувала. Зокрема, не має значення, чи надаються пільги по догляду через випадкові пошкодження. Оскільки § 34 SGB XI прямо стосується одночасної виплати допомоги на догляд із страхування від нещасного випадку. Допомога на догляд відповідно до § 44 SGB VII передбачає, що потреба в догляді по суті обумовлена наслідками аварії. На відміну від цього, страхові виплати при довгостроковому догляді вимагають лише певного рівня потреби в догляді, незалежно від причини. Якби, як вважає позивач, хтось хотів застосувати пункт про відпочинок лише у тому випадку, якщо причина необхідності догляду була однаковою, стаття про відпочинок не мала б сенсу. Швидше за все, їх важливість полягає в тому, що слід уникати отримання подвійних вигод від соціальних систем.

Отже, певно, що позивач не має права на оплату частини витрат на повне стаціонарне лікування, що покривається відпочинком, максимум до 1023 євро або 1279 євро на місяць у строк, заявлений тут з 14 травня по 13 вересня 2005 Має. Вашу апеляцію на рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 року (номер справи S 32 KN 332/05) довелося відхилити з виплатою витрат, передбачених § 193 SGG.

Вищезазначені положення щодо застосування решти пункту § 34 SGB XI також застосовуються в тій мірі, в якій позивач заперечує проти зупинення виплат відповідно до § 45 b SGB XI та § 42 SGB XI. Розділ 45 b SGB XI гарантує додаткові послуги з догляду за особами, які потребують догляду за деменцією. Виплати покриваються за допомогою довгострокового страхування догляду до суми 460 євро на рік після пред'явлення відповідних квитанцій про особисті витрати, понесені у зв'язку з використанням послуг з догляду. Сума, яку вимагає позивач за послуги догляду в період з 13 по 31 січня 2005 року Баварським Червоним Хрестом, становить 142,06 євро. Оскільки позивач не скористався подальшими заходами по догляду в 2005 році, виплачена сума нижче річного максимуму в 460 євро, так що обмеження повністю застосовується.

Те саме стосується витрат, понесених позивачем на короткочасний догляд у період з 2 по 22 лютого 2005 року в будинку короткочасного догляду. За це було виставлено рахунок 963,48 євро. Потім відповідач заплатив 502,78 євро, оскільки допомога по догляду за викликаними особами у розмірі 460,70 євро, розподілена на 21 день, мала бути врахована в той самий період внаслідок обмеження. Ця процедура також відповідає поточній фактичній та правовій ситуації, як показано вище.

На апеляцію відповідача рішення Мюнхенського соціального суду від 19 вересня 2007 року за справою № S 32 KN 180/05 P було скасовано, а позов проти повідомлень від 23 лютого 2005 року та 11 березня 2005 року, обидва i. d. F. повідомлення про заперечення від 1 червня 2005 р.

Рішення про витрати базується на § 193 SGG.

Немає підстав для схвалення апеляції відповідно до розділів 160 (2) № 1 та 2 SGG.