Біль у попереку - коли робити рентген • лікар загальної практики в Інтернеті
Огляд літератури: Біль у спині - одна з найпоширеніших скарг, на яку скаржиться сімейний лікар. І нерідкі випадки, коли пацієнти звертаються з проханням про рентген. Однак діагностична візуалізація не допомагає в більшості випадків і повинна використовуватися лише для конкретних питань.
Згідно з рекомендаціями Дейо, первинне рентгенологічне обгрунтування виправдане на підставі двох підозр на діагноз: З одного боку, пацієнт є курцем, так що може бути рак з можливими метастазами в кістці. З іншого боку, їй часто давали кортикостероїди, які, як відомо, сприяють розвитку остеопорозу. Тому можливий перелом тіла хребця. Це також підтверджується болем і відсутністю неврологічного ураження ніг. Потім рентгенівське зображення також підтверджує цей підозрюваний діагноз.
Поширене захворювання хребта є частиною «хлібно-масляного бізнесу» сімейного лікаря. У більшості випадків достатньо фізичного огляду, щоб виявити причину та розпочати консервативну терапію. Але часто вам хочеться знати, як виглядають морфологічні умови в попереку. Крім того, через необхідність причинно-наслідкового зв’язку пацієнти часто вимагають, „щоб це було рентгенологічно“.
Ризики для діагностики зображень
Якщо ви виконуєте це прохання, ви не обов'язково робите послугу пацієнту - та й собі: У американському дослідженні [1] пацієнти були рандомізовані на дві групи. Одній групі повідомляли результати МРТ поперекового відділу, іншій - ні. Результат: Група "невідомих" повідомила про більший поліпшення свого загального стану, ніж ті, хто знав про їх результати. І це хоча клінічні висновки були об’єктивно однаковими в обох групах. З цього можна зробити висновок, що візуалізація нижнього відділу хребта у пацієнтів з низьким ризиком (низький ризик = відсутність підозр на карциному, остеопороз, синдром кінського хвоста, компресія спинного мозку) змінює самосприйняття і може призвести до непотрібних відвідувань лікаря.
Крім того, не слід нехтувати радіаційним опроміненням при рентгенологічних дослідженнях поперекового відділу хребта - адже, на відміну від зображень грудної клітки, статеві залози знаходяться на шляху променя. Очікується, що в США близько 2,2 млн. Обстежень нижньої частини поперекового відділу хребта на рік призведуть до 1200 ракових захворювань у майбутньому [2]. Тому, особливо у молодих жінок, обстеження на КТ слід розпочинати лише дуже обмежено через їх високу радіаційну радіацію.
Візуалізація часто вводить в оману
Крім того, візуалізація часто не допомагає прийняти рішення про терапію. Навпаки, результати часто не корелюють із симптомами. Навіть у більшості людей без симптомів МРТ показує патологічну знахідку. В ході дослідження 98 безболісних суб'єктів пройшли МРТ. Лише 36% мали нормальні результати на всіх рівнях прийому. Більше половини мали опуклий диск, 27% мали грижу диска [3].
Зрештою, цінність діагностичного методу вимірюється на основі того, чи призводять результати до кращої терапії, а отже, чи сприяє обстеження стану пацієнта. Кілька досліджень порівнювали результати лікування пацієнтів з низьким ризиком, які мали візуалізацію поперекового відділу хребта, з тими, хто отримував пряму консервативну терапію. Мета-аналіз цих досліджень показав, що візуалізація через три і шість місяців не корелювала ні з полегшенням болю, ні з поліпшенням функціональних симптомів [4].
Крім того, візуалізація - особливо більш сучасні методи, такі як КТ та МРТ - коштує дорого. З цієї причини також часто надходять скарги - особливо з боку платників - на те, що зображення використовуються занадто часто.
Спочатку рентгенівський знімок при підозрі на перелом
Вкрай рідко, коли обстеження виявляють серйозні знахідки, такі як метастази в кістках - часто підозрюваний діагноз. Поширеність раку у хворих на болі в спині в первинній медичній допомозі становить близько 1% [5]. Професор Річард Дейо та його колеги з Університету Портленда в штаті Орегон (США) взяли участь, коли процедури діагностики спочатку необхідні для діагностики [6]. При цьому вони в основному покладаються на рекомендації Британського інституту NICE (Національний інститут досконалості здоров’я та догляду) [7] та Американського коледжу лікарів. [8-й].
У разі гострого болю в попереку без неврологічних симптомів корисний початковий візуалізаційний діагноз при підозрі на рак (метастази у тілі хребців) або перелом. Навіть якщо клінічна картина свідчить про запальну спондилопатію, показаний ранній рентген.
Якщо раптовий біль у попереку також має неврологічний дефіцит, слід провести МРТ - головним чином, якщо є підозра на синдром кінського хвоста із затримкою сечі або анестезією бриджів, або якщо руховий дефіцит прогресує. Це може бути засноване на здавленні спинного мозку, спричиненому масивним випаданням диска або вивихним фрагментом перелому.
МРТ є вторинним варіантом, якщо у пацієнта спостерігаються симптоми люмбаго або спинномозкового стенозу і консервативна терапія не має успіху. Тут слід уточнити, чи є операція чи ін’єкція епідурального кортикостероїду варіантом для цих пацієнтів.