Біль у животі досліджується за допомогою УЗД під час консультації або народження

  • Зрозумійте місце ультразвуку у дослідженні гострого або не гострого болю в животі
  • Знати межі техніки
  • Знати технічні розробки ультразвуку (ультрапортативні пристрої, ультразвук на планшеті та смартфоні)

Ключові слова: "клінічне" обстеження, ефективне та підтверджене

біль

УЗД в 2017 році? Як справи ?

Менш доступний для рентгенологів, але легко доступний у фінансовому плані, народився новий ультразвук, який отримав назву «ехоскопія» (за аналогією зі стетоскопом), ставши клінічним інструментом завдяки портативному, навіть ультрапортативному обладнанню. Він позиціонується як частина первинного клінічного обстеження. Його оцінка показує незаперечну ефективність в оптимізації точності первинного діагнозу та терапевтичних процедур ціною обмеженого навчання.

Цей контекст змусив нових спеціалістів пильно зацікавитись ультразвуком або ехоскопією (лікарі швидкої допомоги, анестезіологи, терапевти загальної практики, ревматологи, хірурги, фізіотерапевти тощо). Сьогодні найкращою структурованою спеціальністю є лікарі швидкої допомоги, які стикаються з надзвичайними ситуаціями на животі, грудному відділі або життєво важливих для пацієнтів з політравмою. Портативне ультразвукове дослідження, доступне безпосередньо біля ліжка пацієнта, довело свою ефективність (ультразвукове дослідження «POCUS»). Дві ситуації демонструють основну перевагу використання екстреної ехоскопії: характеристика гемодинамічного стану та обробка живота. Починаючи з 2001 року, Американський коледж екстреної медицини рекомендує FAST (Фокусована оцінка з сонографією при травмі) навчання ультразвуку для всіх студентів швидкої допомоги.

А як щодо використання в гастроентерології ?

За підрахунками, 50% гастроентерологів у 2001 році оснащені. Апарати, які вважаються збитковими, часто старі і не завжди мають поверхневі зонди, необхідні для ультразвукового дослідження органів травлення. Однак відвідування HGE мотивується клінічною симптоматикою приблизно в 85% випадків, а коли приймається рішення про обстеження, лише 10% пацієнтів мають УЗД. [1] Крім того, 40% цих пацієнтів приходять вперше, а 33% - для ретельного спостереження. Екстраполювавши ці дані до активності в 2017 році, використання "ехоскопії" для етіологічної діагностики болю в животі, диференціальної діагностики IBD/TFI або прогресивного моніторингу при лікуванні запальних захворювань може бути корисним майже `` у кожного другого пацієнтів. Ціною доступної інвестиції, яка зараз окупається з 8 перелічених іспитів на місяць, ми можемо лише шкодувати про те, що ультразвукове навчання, до якого легко дістатись за допомогою ультразвукової спіралі, не інтегровано в DES та неперервне навчання будь-якого гастроентеролога.

Чи можемо ми порівняти результати ультразвуку з результатами ехоскопії ?

Між двома іспитами є лише 3 відмінності.

Перш за все, якість так званого переносного обладнання. За останні 5 років великі бренди розробили асортимент портативних пристроїв, приймаючи технічні рішення більших пристроїв. Еволюція така, що якісне мобільне обладнання дає зображення, еквівалентні зображенням ультразвукової системи середнього діапазону попереднього покоління. Тест у 2016 році, перед продажем, пристрою вартістю 20 000 євро дав зображення, еквівалентні якості зображення пристрою в 3 рази дорожче, віком лише 2 роки! В основному пов’язані з потужністю мікропроцесорів, ми можемо уявити, що еволюція цих портативних пристроїв послідуватиме за розвитком наших телефонів, конкуруючи, а потім перевершуючи якість наших старих цифрових камер. Тільки гіперспеціалізоване ультразвукове дослідження потребуватиме апаратів високого класу (кількісний допплер, характеристика тканин, контраст, еластографія, 3 D, муфта КТ).

По-друге, навчання. Спрощений під час ехоскопії, оцінка показує, що ефективність зростає із досвідом і що поріг 500 обстежень вважається достатнім для оцінки болю в животі для отримання компетенції, еквівалентної компетенції ехографа. Нагадаємо, у Франції протягом 1 року існує відмінна ультразвукова спіраль та методи ультразвукової діагностики (черевної порожнини та травного модуля), три дні теоретичного навчання та 30 загальних змін ультразвуку у валідаційному відділенні (розподіленому по території), що дозволяє пройти початкове навчання. У Франції не існує обов’язкової підготовки робити УЗД.

По-третє, час, відведений на іспит. Ехоскопія, орієнтована на безпосередню клінічну мету, може ігнорувати ураження, доступне для систематичного обстеження. Важко формалізувати інвестиції оператора, але ми можемо уявити, що з його оцінкою в перелічених актах (можна сподіватися!), Показники якості можуть бути опубліковані, як це було зроблено для екстрених лікарів. За цих умов для еквівалентного матеріалу, за ціною достатньої підготовки та присвяченого часу, більше не існує ефективної різниці між цими двома іспитами за цим показником.

Наскільки ефективним є УЗД при болях у животі ?

При болях у животі менше 5 днів клінічні та біологічні дослідження дозволяють встановити надійний діагноз лише менш ніж у 50% випадків. Оцінка на D2 призводить до 35% сумнівів у діагнозі з 19% терапевтичних модифікацій, включаючи 5% затримки операції! УЗД відповідає за діагностичне відновлення більш ніж у половині випадків (18%) та 2/3 терапевтичних змін [2]. Ультразвукова діагностика є остаточним діагнозом у 53 - 83% випадків за всією етіологією разом, але особливо у 70% випадків, коли пацієнт класифікується як невідкладний [3]. КТ залишається найкращим з остаточним діагнозом на 89% [3].

Основною критикою ультразвуку є його економічна ефективність, що залежить від оператора, з побоюванням діагностичної помилки або затримки через відсутність досвіду. Насправді це обмеження значною мірою компенсується його безпосередньою доступністю та врахуванням лише позитивного діагнозу. Огляд, що не вносить внесок, призводить до звичайних досліджень, головним чином КТ, у той самий термін, що і клінічне обстеження без ультразвуку, а отже, без втрати удачі для пацієнта. Крім того, кілька робіт викликають швидке засвоєння цієї техніки. Дослідження в лікарні швидкої допомоги показує, що 4-тижневе тренування з УЗД може збільшити актуальність клінічного діагнозу на 8% [4]. Навчання у старших дозволяє поліпшити діагностику ультразвуку на 33% після 50 УЗД, на 57% після 200 [5]. Для кваліфікованих лікарів швидкої допомоги чутливість їх обстежень наближається до чутливості експертів-ехологів у цьому контексті болю в животі [6], без суттєвої різниці, коли оператор проводить більше 500 обстежень [7].

Декілька досліджень порівнювали лікування: "перший ультразвук" та "систематичний сканер". Найповніше дослідження на понад 1000 пацієнтів, які терміново консультуються з приводу гострого болю в животі (2000 МО) без внутрішньоутробної гестації, суттєво свідчить про GEU (95% специфічності) [17]. Виявлення переважно істмічних або ампулярних відхилень вимагає експертизи та часто вагінального обстеження. Тому вам слід систематично запитувати бета-ХГЧ у жінки під час її статевої діяльності та, якщо є сумніви, звертатися за консультацією до фахівця. Інша частина патології включає кістозну патологію, пухлину, перекрути яєчників, сальпінгіт, ендометріоз, визначений як маса або випіт, підозра на УЗД скерує пацієнта до фахівця.

Біль у правій клубовій ямці

Нова галузь досконалості ультразвуку, якість сучасних зондів значно підвищила ефективність двох основних діагнозів апендициту та запальних захворювань органів травлення.

Щодо апендициту, результати діяльності безпосередньо пов’язані з досвідом ехографа з оціночною чутливістю від 60 до 96% та специфічністю від 68 до 98% [4]. У недавньому мета-аналізі чутливість оцінювалася у 83%, специфічність - у 86% у дорослих, 89% та 92% у дітей. КТ залишається найкращим обстеженням із 96% чутливістю та специфічністю [18]. Існування анатомічних змін у апендиксі у 25% випадків, особливо ретро-сліпої кишки, і вага пацієнта залишаються двома основними перешкодами для поліпшення ультразвукової діагностики. Тому бажано віддавати перевагу УЗД молодим суб’єктам без ожиріння та, очевидно, під час вагітності, а також не відкладати КТ у разі негативного обстеження, враховуючи ризик ускладнень, пов’язаних із затримкою діагностики.

Діагноз ВЗК також переглядається. У правій клубовій ямці це переважно хвороба Крона, розташування якої праворуч ілеоколіки вплине на 2/3 пацієнтів. УЗД ставлять на той самий рівень, що і КТ та МРТ для діагностики термінальної хвороби клубової кишки (Рекомендація ECCO 2013). Після тренування з УЗД травної системи УЗД з поверхневим зондом дозволяє діагностувати хворобу Крона з чутливістю 89,7% із специфічністю 95,6% [19]. Цю цифру можна було б збільшити, використовуючи препарат ПЕГ (від 200 до 500 мл за 30 хвилин до іспиту). Однак ефективність ультразвуку залишається недостатньою для оцінки ступеня ураження хвороби Крона порівняно з КТ та МРТ [20].

Генералізований біль у животі або біль у центрі живота

На додаток до очевидного діагностичного дифузного перитонеального випоту, важливим елементом є візуалізація аорти. Звичайний розмір для діагностики аневризми становить 30 мм передньо-заднього діаметра. Ультразвук забезпечує чутливість та специфічність, близьку до 100%, і мінливість між операторами та між операторами, яка у більшості випадків не перевищує 4 мм. Основними факторами ризику розриву є, відповідно, діаметр ААА (понад 55 мм, ризик розриву більше операційного ризику), зростання більше 6 мм на рік, форма ААА (ексцентрична> крижова> веретеноподібна), активне куріння, неконтрольована або погано контрольована гіпертонія, стать (M> F) та сімейний анамнез [21].

УЗД також дозволяє негайно охарактеризувати кишковий дистрес. Недостатньо для оцінки оклюзійного та суб-оклюзійного синдрому, він залишається ефективним діагностичним орієнтуванням. Надійність екстреної ехоскопії оцінювали в проспективному дослідженні з чутливістю 97% та специфічністю 92% для оклюзій градом [26]. Виявлення пневмоперитонеуму також можливе, оцінене в експертних групах, наближене до аналізу сканера.

Інші етіології вимагають рівня знань, будь то паннікуліт, перекрут бахроми сальника або ішемічний коліт, що систематично вимагає підтвердження за допомогою КТ.

Звіт TFI/MICI

Найбільш частою причиною для консультації біль у животі при зміні транзиту завжди ставить проблему, органічна вона чи ні, особливо у молодих пацієнтів, які систематично не потребують ендоскопії. Діагноз середньої форми ВЗК завжди підозрюється. Парадоксально, але цей щоденний предмет породив мало рентгенологічної літератури, тоді як біологічні маркери широко випробовувались за цим показником (фекальний кальпротектин). Недавній огляд літератури робить висновок, перш за все, про те, що існує значний брак даних, що перешкоджає будь-яким висновкам з цього питання [23]. Не роблячи його перевіреним діагностичним інструментом, майже постійна візуалізація клубової кишки (2/3 Крона) та сигмовидної кишки в її поверхневій частині всередині клубового відділу хребта (60% форм UC) робить ехоскопію незаперечним скринінговим інструментом. Семіологія травлення добре відома сьогодні і залишається швидко доступною за якістю поточного матеріалу. Жодного дослідження з цього питання не існує, тому ця думка ґрунтується лише на особистій думці.

Результати диспепсії

УЗД може виключити жовчне, підшлункове або пухлинне походження у пацієнта з диспепсією. Підставою для частих консультацій ця ситуація не вивчена.

Інтерес до обмеження сканерів

Недавня література вказує на канцерогенний ризик від медичного впливу рентгенівських променів. Кумулятивна токсична доза,> 50 мЗв, відповідає 5 скануванням тазу живота. Під час усієї роботи над першою послідовністю УЗД, а потім КТ, якщо УЗД є безрезультатним, виявляється зниження експозиції КТ майже на 50%. Тому сприяння ехоскопії є головним інтересом для досягнення цієї мети без зниження ефективності діагностики. Це також являє собою значну економічну вигоду з точки зору кількості обстежень та тривалості госпіталізації, оцінка якої відкриє двері для її оцінки, необхідної для її розвитку.

Список літератури

  1. Біла книга з гепато-гастроентерології. Snfge 2001.
  2. Toorenvliet BR та співавт. Стандартна повторна оцінка амбулаторно для пацієнтів, які не потрапили до лікарні після оцінки гострого болю в животі у відділенні невідкладної допомоги. World J Surg 2010; 34: 480–86.
  3. Ганс С.Л. Настанова щодо діагностичного шляху у пацієнтів з гострими болями в животі. Dig Surg 2015; 32: 23–31.
  4. Камеда Т, Танігучі Н. Огляд УЗД черевної порожнини в умовах невідкладної та критичної допомоги. Журнал інтенсивної терапії 2016; 4:53.
  5. Герцберг Б.С. та ін. Вимоги до підготовки лікарів із сонографії: скільки справ потрібно для компетентності? AJR Am J Roentgenol 2000; 174: 1221-7.
  6. Lameris W та співавт. Стратегії візуалізації для виявлення невідкладних станів у пацієнтів з гострим болем у животі: дослідження точності діагностики. BMJ 2009; 338: b2431.
  7. Ван Ранден А та ін. Порівняння точності ультразвукової та комп’ютерної томографії в загальних діагнозах, що викликають гострий біль у животі. Eur Radiol 2011; 21: 1535–45.
  8. Scruggs W, Fox JC, Potts B, Zlidenny A, McDonough J, Anderson CL, et al. Точність ультразвукового дослідження ЕД біля ліжок для виявлення каменів у жовчному міхурі: ретроспективний аналіз 575 досліджень. West J Emerg Med. 2008; 9: 1–5.
  9. Vilgrain V, Palazzo L. Холедохолітіаз: роль УЗД та ендоскопічного ультразвуку. Візуалізація черевної порожнини 2001; 26: 7-14.
  10. Kızılca Ö, Oztek A, Senol U. Чутливість екстреного приліжкового ультразвуку для виявлення гідронефрозу у пацієнтів з камінням, перевіреним комп’ютерною томографією: Western Journal of Emergency Medicine 2014; 15: 96-100.
  11. Ecanow JS. Оцінка стану пацієнтів із болем у лівому верхньому квадранті. Radiol Clin N Am 2015; 53: 1131–57.
  12. Lameris W та співавт. Компресійна ультрасонографія та комп’ютерна томографія при гострому дивертикуліті товстої кишки: мета-аналіз точності тесту. Eur Radiol 2008; 18: 2498–511
  13. Liljegren G та ін. Гострий дивертикуліт товстої кишки: систематичний огляд діагностичної точності. Колоректальний диск 2007; 9: 480–88.
  14. Andeweg CS. Настанови з діагностики та лікування гострого лівобічного дивертикуліту товстої кишки Dig Surg 2013; 30: 278-92.
  15. Макнамара. Критерії відповідності рентгенології Американського коледжу Болі в лівому нижньому квадранті з підозрою на дивертикуліт. Американський коледж радіології (ACR) 2014. https://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/
  16. Tack D та ін. Підозра на гострий дивертикуліт товстої кишки: візуалізація з низькодозованою посиленою мультидетекторною рядковою КТ. Рентгенологія 2005; 237: 189-96.
  17. Морін Л. Ультразвукова оцінка ускладнень вагітності в першому триместрі. J Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 982-8.
  18. Дахабрех І.Й., та ін. Діагностика болю в правому нижньому квадранті та підозри на гострий ап-
    пендицит. Порівняльні огляди ефективності 2015; том 157.
  19. Horsthuis K та співавт. Запальна хвороба кишечника з діагнозом УЗД, МР, сцинтиграфія та КТ: мета-аналіз проспективних досліджень. Рентгенологія 2008; 247: 64-79.
  20. Puylaert CA та ін. Класифікація активності хвороби Крона за допомогою КТ, МРТ, УЗД та сцинтиграфії: мета-аналіз. Eur Radiol 2015; 25:
    3295-313.
  21. Беккер Ф. Скринінг на аневризми черевної аорти та моніторинг малих аневризм черевної аорти: аргументи та рекомендації Французького товариства судинної медицини. Підсумковий звіт. J Mal Vasc 2006; 31: 260-76.
  22. Jang TB et al. Прикроватна УЗД для виявлення непрохідності тонкої кишки у відділенні невідкладної допомоги. Emerg Med J 2011; 28: 676–8.
  23. O’Connor OJ та співавт. Роль рентгенологічної візуалізації при синдромі подразненого кишечника: огляд на основі фактичних даних. Рентгенологія 2012; 262: 485-94.
  24. Brenner DJ та ін. Ризики раку, пов'язані з низькими дозами іонізуючого випромінювання: оцінка того, що ми насправді знаємо. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 13761-6.

П’ять сильних сторін

  1. Технічні та економічні розробки тепер дозволяють легкий доступ до ультразвуку за допомогою мобільних пристроїв задовільної якості, обладнаних 2 корисними зондами.
  2. Портативний ультразвук, який став "ехоскопією", є "клінічним" обстеженням, а не параклінічним.
  3. Ультрасоноскопія подвоює ефективність діагностики первинного клінічного обстеження на болі в животі та дозволяє уникнути 50% необхідності в КТ.
  4. Навчання ультразвуковому дослідженню доступне, поріг компетентності - 500 іспитів, і повинен бути узагальненим для всіх практиків за фахом.
  5. Цей інструмент є медично важливим, економічно вигідним і заслуговує на посилення нагляду для сприяння його розвитку.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія