Болі в животі дисменорея має багато причин PZ - Pharmazeutische Zeitung
| Клара Вільденрат |
| 16 грудня 2018 р., 8:00 |
Практично кожна жінка знає це: більш-менш сильне втягування живота, коли починаються місячні. З цієї причини приблизно кожен третій чоловік регулярно потребує знеболюючих препаратів. Термін дисменорея описує спазмоподібні або колікоподібні болі під час менструації. Нею страждають до 80 відсотків усіх жінок дітородного віку; однак показники захворюваності значно різняться в літературі (1). Біль часто іррадіює в спину і пов'язана з нудотою, блювотою та/або діареєю. Вони можуть мати значний вплив на повсякденне життя та працездатність.
У підлітків менструальні болі - найчастіша причина звернення до лікаря та прийому знеболюючих препаратів. Зазвичай вони страждають первинною дисменореєю - тобто симптоми проявилися в перший рік після менархе, і жодної органічної причини виявити не вдається. До чверті дівчат так погано, що вони не можуть ходити до школи (2).
Це знають майже всі, чума з днями. Фото: Fotolia/Ehrenberg
Вторинна дисменорея - це коли жінка раптово страждає від менструальних симптомів, яких у неї раніше не було. Часто причинами є ендометріоз або міома. Циклічні або нециклічні болі в животі можуть мати багато інших причин, однак: запальні процеси в животі, наприклад в матці (ендометрит), маткових трубах або яєчниках (сальпінгіт, оофорит) або в кишечнику (апендицит, хвороба Крона, виразковий коліт), кісти на яєчниках або інфекціях сечовивідних шляхів. У будь-якому випадку, з’ясувати причини повинен гінеколог.
Біль, нудота, діарея
За біль при первинній дисменореї відповідає, ймовірно, підвищена продукція простагландинів та лейкотрієнів, що призводить до посилення скорочень матки та болісного зменшення кровотоку (ішемії) до слизової оболонки матки. Можливі супутні симптоми, такі як нудота, діарея та головний біль, також можна пояснити впливом простагландинів. Біль виникає лише під час овуляторних циклів, які у молодих дівчат встановлюються лише через один-два роки після першої менструації.
Фактори ризику первинної дисменореї включають ранню менархе, куріння і струнку фігуру (ІМТ менше 20 кг/м 2). Здається, фізичний та/або сексуальний досвід насильства також збільшує ризик захворювання. Психологічний стрес, такий як страх або стрес, може посилити симптоми.
Самолікування анальгетиками
Багато молодих дівчат, які страждають від менструального циклу, самостійно отримують знеболюючі препарати в аптеці або отримують їх від матері. Дослідження показали, що нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) ефективніші порівняно з парацетамолом (3). НПЗЗ пригнічують синтез простагландинів шляхом інгібування задіяних ферментів циклооксигенази ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Можливі побічні ефекти - це шлунково-кишкові скарги та нудота, які в ході досліджень спостерігались у 11-14 відсотків пацієнтів.
Напроксен та ібупрофен є препаратами вибору. Згідно з Cochrane Review (3), немає даних, які б адекватно довели перевагу препарату. Селективні інгібітори ЦОГ-2 не виявили кращої ефективності та толерантності, ніж традиційні НПЗЗ. Однак ситуація з даними щодо цього досі була дуже поганою.
Спазмолітичний бутилскополамін, який також доступний у поєднанні з парацетамолом, іноді рекомендується при сильних спазмах. Він протипоказаний при серцевих аритміях, вузькокутовій глаукомі або м’язовій слабкості. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) також виявляється ефективною при первинній дисменореї, але вона може посилити кровотечу. На індивідуальній основі деякі жінки краще реагують на окремі речовини, ніж на інші, саме тому зміна препарату може мати сенс.
Таблетки також допомагають
Якщо зменшення болю за допомогою анальгетиків є недостатнім або якщо жінка все одно хоче контрацепції, лікар часто призначає комбіновані оральні контрацептиви. Було виявлено, що вони є значно ефективнішими при первинній дисменореї порівняно з плацебо (4). Тут теж не було доказів того, що один препарат є більш ефективним, ніж інший. Загалом, контрацептиви третього покоління виявилися дещо кращими, ніж комбінації прогестину старшого віку.
Часто непоганий варіант: контрацептиви при менструальних болях. Фото: Fotolia/Dalaprod
Застосування в тривалому циклі без щомісячної перерви має перевагу в тому, що відмінна кровотеча та пов'язаний з цим біль не виникають. До сих пір досліджень, що порівнювали дію інгібіторів овуляції з НПЗЗ, бракувало.
Традиційно рослинні ліки часто застосовують при менструальних болях. Тут добре зарекомендували себе дамська мантія (Alchemilla vulgaris), чернець перець або цнотливий грязь (Vitex agnus castus), чорний когош (Cimicifuga racemosa), деревій (Achillea millefolium) та гусячий бур’ян (Potentilla anserina). Однак пацієнту доводиться терпіти при лікуванні фітотерапевтичними засобами: зазвичай проходить кілька місяців, поки не спостерігається поліпшення стану.
Деякі жінки мали хороший досвід прийому добавок або альтернативної терапії. Омега-3 жирні кислоти можуть регулювати синтез простагландинів і тим самим полегшувати менструальний біль (5). Постачання можна покращити регулярними рибними стравами або дієтичними добавками. Прийом магнію також може допомогти запобігти судомам у маткових м’язах. Існують деякі вказівки на те, що голковколювання має знеболюючий ефект при дисменореї; Однак огляд Кокрана не надав жодних переконливих доказів їх ефективності (6).
Тепло має розслаблюючу дію і стимулює кровообіг. Більшість пацієнтів вважають це корисним. Наприклад, може допомогти гаряча повноцінна ванна, грілка, подушка з вишневої кісточки або спеціальний зігріваючий пластир з аптеки, який приклеєний до трусиків на рівні живота. Фізична активність також стимулює кровопостачання слизової оболонки матки і тим самим може полегшити судоми.
Коли до лікаря?
Візит до лікаря особливо необхідний, якщо біль у животі дуже сильний або раптово посилюється. Лікарі говорять про вторинну дисменорею, якщо менструація була раніше без симптомів. Як правило, ці випадки засновані на органічному захворюванні, яке повинен з’ясувати лікар.
Вторинна дисменорея зазвичай розвивається лише після 25 років, але її не можна повністю виключити і у молодих дівчат. Найпоширенішою причиною є ендометріоз, тобто поселення слизової оболонки матки (ендометрію) поза порожниною матки, наприклад, на яєчниках, сечовому міхурі, кишечнику або очеревині.
№1 причина болю: ендометріоз
За підрахунками, від 5 до 15 відсотків усіх жінок дітородного віку мають ендометріоз. У молодих жінок з хронічним тазовим болем, які не реагують належним чином на гормональну терапію або НПЗЗ, поширеність становить близько 70 відсотків.
Залежно від того, де знаходяться вогнища ендометріозу, симптоми можуть бути дуже різними. Багато жінок скаржаться на болі, що залежать від циклу, до менструального періоду або під час менструації, деякі також на біль під час статевого акту (диспареунія), сечовипускання або дефекації, болі в спині або хронічні болі в животі поза ними. Порушення циклу та кров’янисті виділення, а також сліди крові в сечі або калі. Ендометріоз також є однією з найпоширеніших причин жіночого безпліддя.
Ендометріоз - часта причина мимовільної бездітності. Fotolia/SyB
Однак багато жінок нічого не знають про свою хворобу. Оскільки в середньому в Німеччині від перших симптомів до діагностики проходить близько десяти років. Часто симптоми відкидають як "звичайний" менструальний біль або неправильно трактують як синдром подразненого кишечника, апендицит або проблему міжхребцевих дисків.
Вогнище ендометріозу зазвичай можна чітко визначити лише за допомогою лапароскопії та гістологічного дослідження підозрілої тканини. Додаткову інформацію про поширення можна отримати за допомогою ультразвукового сканування, яке виявляє кісти, спайки та рубці на животі. Якщо лікар підозрює, що уражені кишечник або сечовий міхур, іноді вони замовляють магнітно-резонансну томографію (МРТ).
Однак ступінь прояву симптомів не обов'язково корелює з тяжкістю ендометріозу: іноді навіть мікроскопічні осідання на слизовій оболонці матки викликають сильний біль. Інші жінки, навпаки, відчувають незначні симптоми або взагалі не відчувають їх навіть при великому стаді ендометріозу. Тому в окремих випадках важко довести, чи певний висновок причинно пов’язаний зі скаргами (8).
Локалізація стада
Залежно від локалізації в німецькомовній літературі розрізняють три прояви. При найпоширенішому зовнішньому генітальному ендометріозі ураження виявляються в області статевих органів, наприклад, на яєчнику або очеревині. Внутрішній генітальний ендометріоз або аденоміоз матки - це коли вогнища розташовані всередині маткових м’язів, міометрія.
Екстрагенітальний ендометріоз характеризується поширенням поза статевих органів, наприклад, в кишечнику або в сечовому міхурі. Спрощену класифікацію на перитонеальний, яєчниковий та глибоко інфільтруючий ендометріоз можна знайти в рекомендаціях медичних асоціацій.
Хірургічним шляхом видаліть вогнища
В даний час причинної терапії ендометріозу не існує. Тим не менше, його потрібно лікувати, якщо жінка страждає від відповідних симптомів, інакше ендометріоми будуть продовжувати поширюватися. Найефективнішим заходом є хірургічне видалення вогнищ під час лапароскопії. За умови збереження матки та яєчників це також може покращити фертильність.
У разі великої інвазії та відповідно великої операції існує ризик таких пошкоджень, як дисфункція сечового міхура або утворення свищів. Крім того, існує великий ризик того, що ендометріоми з часом відростуть. Тоді може знадобитися нове втручання.
Якщо пацієнти, які бажають мати дітей, не завагітніли, незважаючи на операцію, медичні рекомендації рекомендують внутрішньоутробне запліднення або запліднення in vitro. Після завершення планування сім’ї видалення матки (гістеректомія) та яєчників (оофоректомія) може найефективніше полегшити симптоми, особливо у випадку аденоміозу.
Гормональна терапія
При ендометріозі часто використовують препарати, що пригнічують овуляцію та індукують аменорею, щоб зменшити частоту рецидивів або як альтернативне лікування. Гестагени або комбіновані оральні контрацептиви, які зазвичай призначаються постійно або тривалим циклом для цього показання, ставляться під сумнів.
Активний інгредієнт Дієногест схвалений в Європі як єдиний препарат (Visanne®) для лікування ендометріозу з 2010 року. Також часто корисним є внутрішньоматковий пристрій, що вивільняє левоноргестрел. В деяких дослідженнях аналоги GnRH були ефективнішими, ніж прогестини або контрацептиви, але збільшували ризик остеопорозу. Для симптоматичного лікування протягом обмеженого періоду часу анальгетики також часто застосовуються в рецептурних дозах.
Акупунктура або китайська фітотерапія можуть позитивно впливати на біль, пов’язаний з ендометріозом, в окремих дослідженнях. Однак великих рандомізованих контрольованих досліджень не існує. Деякі пацієнти мали хороший досвід зі зміною дієти: в основному уникаючи цукру та білого борошна та тваринних жирів, але багато фруктів та овочів, симптоми, здається, покращуються. Кава та алкоголь, навпаки, погіршують їх.
Шишки в матці
Ще однією поширеною причиною вторинної дисменореї є міома матки - доброякісні розростання м’язів матки. Вони трапляються в маткових тілах або рідше в шийці матки і зустрічаються приблизно у кожної третьої жінки старше 30 років. У більшості випадків вони не доставляють дискомфорту. Приблизно від 10 до 20 відсотків постраждалих, однак, вони призводять до судомного болю під час менструації та/або тривалої сильної кровотечі. Іноді біль у попереку або животі також виникає поза нормою.
Окрім медикаментозної терапії, міома лікується також хірургічним шляхом. Фото: Ваше фото сьогодні
Найчастіше вузли розташовані посередині стінки матки (інтрамурально). З іншого боку, так звані субсерозні міоми розташовані на зовнішній стороні матки. Підслизові міоми, які ростуть безпосередньо під ендометрієм, відносно рідкісні. Іноді вони з’єднуються з маткою лише тонким бруском і можуть виступати назовні в живіт або всередину в порожнину матки. Якщо міома, яку переслідують, обертається, вона перериває кровопостачання. Це може призвести до дуже сильного болю: гострого живота, що вимагає негайної медичної допомоги.
Якщо в матці є кілька міом, це називається міоматоз матки. Більші нарости можуть тиснути на навколишні органи, викликаючи такі симптоми, як часте сечовипускання, запор або біль під час статевого акту. Коли нервові закінчення, такі як сідничний нерв, порушені, це може спричинити біль у попереку або ногах.
Іноді міома також впливає на фертильність - наприклад, коли нарости перекривають фаллопієві труби або заважають заплідненій яйцеклітині імплантуватися в слизову матки. Однак багато жінок також завагітніють від міоми. Однак дослідження показують, що при великій або множинній міомі рівень викиднів і передчасних пологів вищий і що порушення положення дитини, передчасні пологи та кровотечі після пологів частіше.
В результаті занадто довгих і занадто важких менструацій у багатьох хворих на міому розвивається анемія. Через велику крововтрату рівень заліза в крові падає, що погіршує надходження кисню в організм. Це може проявлятися, наприклад, через втому, погану працездатність, серцебиття, запаморочення, блідість, ламкість нігтів або випадання волосся.
Гормонозалежний ріст
Як і при ендометріозі, патогенез міоми матки ще не до кінця вивчений. Безперечно, що жіночі гормони естроген та прогестерон впливають на ріст міоми. Відомі схильні фактори включають раннє менархе, надмірну вагу та високий рівень споживання кофеїну та алкоголю. Частіше страждають жінки африканського походження, тоді як діабетики 2 типу рідше страждають (9). Після менопаузи міома зазвичай регресує.
Трансвагінального ультразвукового сканування зазвичай достатньо для діагностики міоми. Залежно від обсягу та положення матки може бути корисною додаткова трансабдомінальна сонографія. Якщо висновки неясні, в деяких випадках також проводиться МРТ. Лікування міоми матки та спосіб її лікування значною мірою залежить від симптомів та побажань пацієнта (10).
Обмеження для уліпристалу ацетату
Селективний модулятор рецепторів прогестерону уліпристалу ацетат, який також застосовується у вищих дозах як екстрений контрацептив, був схвалений для лікування міоми з 2012 року (приклад: Esmya®). Дослідження показали, що кровотеча у 80 - 90 відсотків пацієнтів можна контролювати протягом декількох днів. Обсяг міоми значно зменшився; і біль також зменшився.
Однак, згідно із загальним описом у серпні цього року, показання було обмежено через ризик важкого ураження печінки (11). Інтервальна терапія може повторюватися стільки разів, скільки бажано, лише якщо про операцію не йде мова для пацієнта. В іншому випадку для підготовки до операції дозволяється лише тримісячний інтервал лікування. Під час терапії необхідно регулярно перевіряти показники печінки. Уліпрістал ацетат протипоказаний при дисфункції печінки.
Аналоги GnRH, такі як лейпрорелін, також можуть призвести до зменшення міоми. Оскільки вони уповільнюють вироблення естрогену, пацієнт повинен очікувати таких симптомів менопаузи, як припливи. Застосування аналогів GnRH для терапії міоми обмежується шести місяцями. Після зупинки міома зазвичай швидко швидко розростається.
Багато жінок з міомою матки повідомляють про значне зменшення симптомів після введення внутрішньоматкової спіралі левоноргестрелу. Однак на сьогодні немає рандомізованих контрольованих досліджень. Також часто застосовуються комбіновані оральні контрацептиви та гестагени; вплив на розмір міоми ще не доведено.
Альтернативи хірургії матки
В даний час гістеректомія для лікування міоми зазвичай виконується лише в тому випадку, якщо інші методи виявилися неефективними, не можуть бути використані або не потрібні пацієнту. Зараз існує численні альтернативи гістеректомії. Черезшкірна емболізація маткових артерій (ОАЕ), при якій кровопостачання міоми переривається судинною оклюзією, встановлюється майже 20 років.
Порівняно новою, абсолютно неінвазивною процедурою є фокусоване ультразвукове дослідження з МРТ. За допомогою цього методу міома практично «вариться» за допомогою зв’язаних високоенергетичних ультразвукових хвиль. Однак поки що це працювало лише з відносно невеликими пухлинами, розташованими безпосередньо під черевною стінкою.
Більш прості у використанні, але також ще не створені, це трансцервікальна та лапароскопічна високочастотна система абляції, керована ультразвуком. Хірургічне видалення пухлини (міомектомія) також може зберегти фертильність. /