брадикардія
брадикардія являє собою низький пульс. Частота вважається низькою, враховуючи вік та фізичну активність пацієнтів. Ми зазвичай говоримо про брадикардію, коли частота серцевих скорочень опускається нижче 55-60 ударів/хвилину.
Які симптоми та лікування брадикардії?брадикардія може викликати втому, запаморочення, слабкість і непритомність. Ці симптоми можна усунути, імплантувавши електронний кардіостимулятор, щоб прискорити пульс.
Синусова брадикардія представляє в контексті медицини для дорослих частоту серцевих скорочень у спокої нижче 60 ударів на хвилину, хоча це рідко буває симптоматичним, якщо вона не опускається нижче 50 ударів на хвилину. Потенційний механізм, відповідальний за цю частоту, походить від вузлового синуса і визначає P-хвилю на поверхні EKG, нормальну за амплітудою та вектором. За цими P-хвилями, як правило, слідують комплекси QRS і зубці T. (1)
Брадикардія іноді викликає втому, запаморочення, слабкість і непритомність на нижчих частотах. Частота серцевих скорочень в неспаному стані нижче 40 ударів на хвилину вважається абсолютною брадикардією. (3)
Під час сну частота серцевих скорочень від 40 до 50 ударів на хвилину вважається нормальною. Підготовлені спортсмени можуть також мати дуже низький пульс у спокої в результаті тренувань, запобігаючи тахікардію під час фізичних вправ. (2)
Відносна брадикардія - це термін, що використовується для пояснення частоти, хоча вона не нижче 60 ударів на хвилину, але все ще вважається занадто низькою для поточного медичного стану людини.
Брадикардія може бути наслідком множинних етіології. Найпоширенішими є вроджені вади серця, синдром хворого синуса, деякі хвороби серця та ліки, інфаркт міокарда та серцева блокада. (5)
Брадикардію можна діагностувати за допомогою декількох тестів, таких як ЕКГ, холтерівський моніторинг, електрофізіологічні дослідження. Залежно від фізичного обстеження можуть бути рекомендовані інші обстеження для виключення позасерцевих захворювань, таких як гіпотиреоз. (3)
Лікування брадикардії залежить від стабільності гомеостазу пацієнта. Екстрена терапія не потрібна, якщо людина протікає безсимптомно. (4)
Патофізіологічний механізм
Патофізіологія синусової брадикардії це залежить від причини. Найчастіше синусова брадикардія випадково виявляється у здорових людей, особливо у молодих дорослих або сплячих пацієнтів. Інші причини синусової брадикардії пов’язані з підвищенням вагінального тонусу. (2)
До фізіологічних причин підвищеного тонусу блукаючого організму відноситься брадикардія, що спостерігається у спортсменів. Патологічні причини включають, але не обмежуються цим: нижчий інфаркт міокарда, вплив токсинів, електролітні аномалії, інфекції, апное уві сні, ефекти ліків, гіпоглікемія, гіпотиреоз та підвищений внутрішньочерепний тиск. (2)
Синусова брадикардія це також може бути спричинено синдромом хворого синуса, який включає дисфункцію у здатності синусового вузла генерувати або передавати потенціал дії в передсердя. Стан охоплює різноманітні патологічні процеси, згруповані під єдиним клінічним синдромом. Синдром включає ознаки та симптоми, пов’язані з церебральною гіпоперфузією, пов’язаною із синусовою брадикардією, зупинкою синуса, синоатріальною блокадою, гіперчутливістю сонної артерії або чергуванням епізодів брадикардії та тахікардії.
Синдром хворого синуса виникає особливо у літніх пацієнтів із супутніми серцево-судинними захворюваннями з непередбачуваною еволюцією. Деякі дослідження показують, що ці пацієнти мають функціональне зниження кількості вузлових клітин, тоді як інші продемонстрували наявність антинодальних антитіл. Більшість випадків залишаються ідіопатичними. (3) (5)
Синоатріальний блок виникає, коли синоатріальний вузол не може рівномірно збуджувати передсердя. Синоатріальна блокада може бути пов’язана з порушенням внутрішньої функції вузлів, порушенням синоатріального з’єднання або недостатнім поширенням в навколишніх тканинах. Три форми синоатріальної блокади: I, II та III ступінь.
Блок I та III ступеня неможливо діагностувати на ЕКГ. Синоатріальний блок I ступеня характеризується затримкою поширення потенціалу дії від вузла до передсердь. Порівняно з атріовентрикулярною блокадою I ступеня, ця затримка не відображається на ЕКГ. У ІІІ ступені або в повному блоці ЕКГ ідентичний зупинці синуса, при цьому зубці Р відсутні. Блок другого ступеня характеризується випадковим зникненням зубця Р, що відображає неможливість синоатріального вузла постійно передавати потенціал дії в міокард. (3) (5)
Причини та фактори ризику
Симптоматична синусова брадикардія найчастіше це викликано синдромом хворого синуса.
Найбільш поширеним медично брадикардичний включають терапевтичні та надтерапевтичні дози глікозидів наперстянки, бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів. Інші рідше задіяні серцеві препарати включають антиаритмічні засоби I класу та аміодарон. Повідомлялося, що широкий спектр інших препаратів та токсинів викликає брадикардію, включаючи: літій, паклітаксел, толуол, диметилсульфоксид, місцевий офтальмологічний ацетилхолін, фетаніл, альфентаніл, резерпін та клонідин.
Синусова брадикардія спостерігалася при переохолодженні, гіпоглікемії та апное сну. Рідко синусовий вузол може бути уражений в результаті дифтерії, ревматичної лихоманки або вірусного міокардиту. (6) (8)
Класифікація брадикардії
Передсердна брадикардія
Передсердні брадикардії поділяють на три різні типи. Перший, аритмія дихальних пазух зазвичай він зустрічається у молодих і здорових дорослих. Частота серцевих скорочень збільшується під час вдиху і зменшується із закінченням. Це результат зміни вагусного тонусу в диханні. Якщо брадикардія нижче 60 ударів на хвилину, ця частота є доброякісною формою та ознакою хорошого вегетативного тонусу. (3)
Секунда, синусова брадикардія має частоту синусів нижче 60 уд./хв. Це стан, з яким часто стикаються здорові люди та ті, хто вважається атлетичним. Дослідження показали, що у 50-85% спортсменів спостерігається доброякісна синусова брадикардія порівняно з 23% загальної популяції. Серцевий м’яз спортсменів став кондиціонованим, щоб мати більший об’єм/биття, тому йому потрібно менше скорочень, щоб циркулювати той самий об’єм крові. (3) (6)
Третій, синдром хворого синуса, охоплює умови, які включають: сильна синусова брадикардія, синоатріальний блок, зупинка пазухи і синдром брадикардії-тахікардії (фібриляція передсердь, тремтіння та пароксизмальна надшлуночкова тахікардія). (5)
Атріовентрикулярна брадикардія
Атріовентрикулярна брадикардія або сполучний атріовентрикулярний ритм це викликано відсутністю електричних імпульсів з синусового вузла. З’являється на EKG із нормальним комплексом QRS, що супроводжується перевернутим зубцем Р, під час або після комплексу QRS.
Юнкціональний атріовентрикулярний витік - це уповільнене серцебиття, яке виникає в ектопічному локусі десь у атріовентрикулярному з'єднанні. Виникає, коли частота деполяризації синоатріального вузла зменшується нижче частоти атріовентрикулярного вузла. Ця дисритмія може також виникати, коли електричні імпульси від синоатріального вузла не досягають атріовентрикулярного вузла через синоатріальну або атріовентрикулярну блокаду. Це захисний механізм для серця для компенсації синоатріального вузла, який більше не контролює діяльність кардіостимулятора. До патологічних причин належать: синусова брадикардія, зупинка синуса, блокування виходу синуса або атріовентрикулярна блокада. (6) (8)
Шлуночкова брадикардія
Шлуночкова брадикардія, також відома як ритм втечі або ідіовентрикулярний ритм, - частота серцевих скорочень нижче 50 ударів на хвилину. Це механізм безпеки, коли немає електричного імпульсу або подразників передсердь. Імпульси, що походять із пучка Гіса, вироблятимуть широкий комплекс QRS із частотою серцевих скорочень від 20 до 40 ударів на хвилину. Імпульси, що надходять зверху пучка Гіса або переходу, коливатимуться між 40-60 уд./Хв при вузькому комплексі QRS. Шлуночкова брадикардія виникає при синусовій брадикардії, зупинці синуса та атріовентрикулярній блокаді. Лікування часто полягає у введенні атропіну та стимулюванні роботи серця. (4) (6)
Дитяча брадикардія
Брадикардія у дітей визначається як частота серцевих скорочень нижче 100 ударів на хвилину (як правило, між 120-160). Недоношені діти більше схильні до апное та брадикардії, ніж доношені новонароджені; етіологія до кінця не вивчена. Легкий дотик до дитини завжди змусить його дихати швидше і збільшить пульс. За необхідності для лікування цих станів можна використовувати ліки (кофеїн або теофілін).
Ознаки та симптоми
Епідеміологія
Брадикардія має невідому частоту, враховуючи, що більшість випадків є нормальними. Незважаючи на те, що частота синдрому хворих пазух серед загальної популяції невідома, у серцевих хворих вона становить 3 випадки на 5000 пацієнтів. (2)
Медична історія
Синусова брадикардія найчастіше протікає безсимптомно. Однак симптоми можуть включати наступне:
- синкопе, запаморочення, головний біль
- прекордіальний біль
- тахіпное, непереносимість вправ.
Історія хворого повинна включати дані про наступне:
- анамнез серця пацієнта (інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність, клапанна недостатність)
- наркотики, вплив токсинів
- інші супутні захворювання. (4)
Медичний огляд
Прослуховування серця та пальпація периферичних імпульсів демонструють повільний, регулярний пульс.
Фізичний огляд, як правило, неспецифічний, хоча він може мати такі ознаки:
- низький рівень свідомості, ціаноз
- периферичний набряк, застій легенів в судинах
- задишка, погана інфузія, синкопе. (5)
Захворюваність та смертність
Брадикардія має наслідки, пов’язані з її етіологією. У пацієнтів з токсичним впливом прогноз хороший після зняття тригера. У пацієнтів із синдромом хворого синусового пазухи прогноз відносно негативний, при 5-річній виживаності 47-69%. Однак незрозуміло, чи зумовлена смертність внаслідок внутрішнього вузлового фактора чи супутнього захворювання серця. (8)
Діагностичний
Лабораторні дослідження
Лабораторні дослідження можуть бути корисними, якщо етіологія брадикардії вважається пов’язаною з електролітами, наркотиками або токсинами. У випадку синдрому хворого синуса звичайні лабораторні дослідження рідко бувають специфічними.
Застосовувані скринінгові тести, особливо якщо пацієнт має симптоматику і знаходиться на першому зверненні до лікаря, включають:
- рівень електролітів, цукор у крові, кальцій
- магній, функція щитовидної залози
- оцінка токсинів. (7) (2)
Візуалізація
Вони рідко корисні при відсутності конкретних показань.
Для підтвердження діагнозу буде проведена 12-відвідна ЕКГ, або Холтерівська ЕКГ з 24-годинною реєстрацією серцевої діяльності.
Лікування
У разі загострення симптоматичного хворого буде зафіксований венозний доступ, буде вводитись кисень на носову маску, буде вимірюватися насиченість оксигемоглобіну та артеріальний тиск, а також контролюватиметься серце. Також може застосовуватися внутрішньовенний атропін. У рідкісних випадках може бути ініційована черезшкірна стимуляція. Буде забезпечена стабільність пацієнта, а потім буде з’ясовано причину брадикардії. Нестабільним пацієнтам може знадобитися негайна ендотрахеальна інтубація та черезшкірна або внутрішньовенна стимуляція. (5) (7)
Введення атропіну
Сульфат атропіну збільшує частоту серцево-судинних захворювань, що опосередковується холінергічним шляхом, і вважається мірою затримки у пацієнтів, які очікують черезшкірної стимуляції у випадку високоякісної атріовентрикулярної блокади. Атропін корисний при лікуванні симптоматичної синусової брадикардії і може бути корисним при будь-якому типі атріовентрикулярної блокади на вузловому рівні. Рекомендована доза становить 0,5 мг в/в кожні 3-5 хвилин до максимум 3 мг. Парадоксально, але сульфат атропіну може уповільнити пульс. Введення атропіну не повинно затримувати здійснення зовнішньої стимуляції у пацієнтів з гіпоперфузією. (8) (7)
Атропін слід застосовувати з обережністю при наявності гострої коронарної ішемії або інфаркту міокарда; Підвищений пульс може погіршити ішемію або збільшити частоту серцевих скорочень. Він не застосовуватиметься при атріовентрикулярній блокаді ІІ та ІІІ ступенів. Цим пацієнтам потрібна негайна стимуляція. (4)
Стимуляція серця
Черезшкірна стимуляція є втручанням I класу при симптоматичній брадикардії. Його слід розпочинати негайно у нестабільних пацієнтів, особливо у тих, хто страждає атріовентрикулярною блокадою ІІ або ІІІ ступеня Мобіца. Існують певні обмеження в процедурі, які можуть бути болючими і не можуть дати ефективного механічного улову. Якщо серцево-судинні симптоми не викликані брадикардією, пацієнт після стимуляції не покращиться.
Методика неінвазивна і може виконуватися фельдшерами. Якщо реакції на атропін немає, негайно розпочнуть серцеву стимуляцію. Для контролю болю застосовуватимуть знеболюючі та седативні засоби. Якщо черезшкірна стимуляція неефективна, пацієнт буде готовий до внутрішньовенної стимуляції. (7) (6)
Інші використовувані ліки
Ці препарати не є першою лінією для лікування симптоматичної брадикардії. Їх можна розглядати, коли брадикардія не реагує на атропін і як міру затримки під час очікування наявності кардіостимулятора.
адреналін:
Інфузію адреналіну можна застосовувати пацієнтам із симптоматичною брадикардією або гіпотонією після атропінової недостатності або стимуляції.
дофамін:
Дофамін має альфа- та бета-адренергічну ефекти. Його можна давати з адреналіном або окремо.
глюкагон:
В одному дослідженні глюкагон, який вводили пацієнтам з брадикардією, збільшував частоту серцевих скорочень. (8) (5)