Бронхіальна астма - діагностика та терапія у зрілому віці

Укена, Дітер; Фішман, Ліат; Ніблінг, Вільгельм-Бернгард

астма

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

вступ
Бронхіальна астма є основним захворюванням у всьому світі. Хронічні респіраторні захворювання страждають від 5 до 10 відсотків людей різного віку. Враховуючи нещодавно оновлені національні та міжнародні рекомендації, представлені важливі аспекти діагностики та терапії.

методологія
Вибіркове дослідження літератури на основі діючих національних та міжнародних рекомендацій.

Результати/висновок
Бронхіальна астма - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується гіперреактивністю бронхів та змінною обструкцією дихальних шляхів. Діагноз заснований на анамнезі, фізичному обстеженні, вимірюванні легеневої функції, включаючи тести оборотності та вимірювання бронхіальної реактивності. Метою лікування є досягнення та підтримка клінічного контролю за захворюваннями. На додаток до профілактичних заходів та навчання пацієнтів, тривала терапія інгаляційними кортикостероїдами є основою лікування астми. Бронходилататори, такі як симпатоміметики b2, використовуються для контролю гострих симптомів.

Ключові слова
Бронхіальна астма, бронхіальна гіперреактивність, функція легенів, фармакотерапія, інгаляційні кортикостероїди

Повторювані епізоди гострої задишки, як правило, вночі або рано вранці, є основними симптомами бронхіальної астми. Подальшими симптомами є, наприклад, кашель, хрипи або стискання в грудях. Скарги на астму також можуть виникати після фізичних навантажень.

Наступні зауваження по суті базуються на національних рекомендаціях щодо догляду за астмою, міжнародних рекомендаціях щодо лікування астми (GINA, Глобальна ініціатива щодо астми, www.ginasthma.com) та рекомендаціях Німецької респіраторної ліги (1–3).

Завданнями цієї статті є:

- для знайомства з різними структурами для диференціальної діагностики
- Мати можливість застосовувати нововведення в терапії, зазначені в оновлених національних та міжнародних рекомендаціях, для дорослих хворих на астму.

При бронхіальній астмі, залежно від ступеня тяжкості, фази протікають із повною або великою відсутністю симптомів, чергуючись із знову різними періодами хвороби. Ці характеристики були інтегровані у визначення бронхіальної астми: Бронхіальна астма визначається як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується гіперреактивністю бронхів та змінною обструкцією дихальних шляхів (1–3).

Обструкція дихальних шляхів по суті зумовлена ​​чотирма механізмами (2):

- Скорочення гладкої мускулатури бронхів
- Стінки дихальних шляхів
- Закупорка бронхіол дуже в'язкими виділеннями ("закупорка слизу")
- незворотні процеси перебудови ("реконструкція").

Бронхіальна астма вражає близько 10 відсотків дитини та 5 відсотків дорослого населення. Атопічний діатез, тобто генетично зумовлена ​​готовність виробляти антитіла IgE проти, наприклад, пилку, кліщів домашнього пилу, грибків або тваринних білків, є найсильнішим фактором ризику розвитку астми. У дитячому віці бронхіальна астма, як правило, алергічна. На відміну від цього, у 30-50 відсотків дорослих з астмою, принаймні за стандартними методами, алергії виявити не вдається. Ця форма астми виникає, наприклад, після вірусних інфекцій нижніх дихальних шляхів. І навпаки, вірусні інфекції можуть сприяти розвитку алергічної сенсибілізації. При внутрішній астмі можуть співіснувати синусит, поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або пов’язаних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) (так званий синдром Самтера).

Гостре погіршення астми, таке як напади астми або загострення, може відбуватися в будь-який час без продромів і незалежно від попереднього ступеня тяжкості. Бронхіальна обструкція може швидко або поступово набути небезпечного для життя ступеня (смерть від гострого нападу астми). Смертність від астми в Німеччині зменшилася приблизно на третину за останнє десятиліття, але все ще залишається відносно високою у міжнародному порівнянні (2141 смерть від астми у 2004 р .; Федеральне статистичне управління 2005 р.). Зменшення летальності від астми розглядається як причинно-наслідкове відношення до тривалої терапії інгаляційними кортикостероїдами (ІКС) (4). Однак у всьому світі смертність від астми не тісно корелює з поширеністю захворювання. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оцінює кількість DALY ("років життя з урахуванням інвалідності") на 15 мільйонів на рік, що відповідає 1 відсотку загального тягаря захворювань.

Діагностика
Обструкція дихальних шляхів об'єктивується аналізом функції легенів. Найважливішим методом є спірометрія з визначенням обсягу форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1), вимушеної життєвої ємності (ФВК) та значень Тіффену (ОФВ1/ВК). Нормальні показники функції легенів не виключають захворювання, якщо вони проводяться, наприклад, у безсимптомному інтервалі. Подальші аспекти основного діагнозу для анамнезу, симптоми та висновки містяться в Графа 1 (gif ppt) узагальнено (1–3).

Практичне значення вимірювання пікового потоку на видиху ("піковий потік на видиху" [PEF]) полягає у реєстрації циркадної мінливості у його придатності для самоконтролю контролю астми. "Min% Max" означає мінімальне значення у відсотках від максимального значення, найнижче значення до бронхолітики вранці, як відсоток від поточного найкращого значення. Щоденна мінливість PEF> 20 відсотків типова для неадекватно пролікованої астми (2, 5).

Існують стандарти та індивідуальні цільові значення для вимірювання PEF та спірометрії (2, 3).

Плетизмографічний аналіз функції легенів у цілому забезпечує додаткову інформацію, наприклад, для демонстрації обструкції (опір або опір дихальних шляхів, "Сире") або надмірне надування (обсяг внутрішньогрудного газу [IGTV]). Об’єктивні критерії для забезпечення діагнозу є Графа 2 (gif ppt). Алгоритм діагностики астми наведено в Графічний 1 (gif ppt).

Подальша діагностика включає, наприклад, тест на бронхіальну провокацію для визначення реактивності бронхів, який має високу чутливість, але обмежену специфічність (6). Крім того, існує алергологічна стадія діагностики, яка включає тест на укол шкіри, специфічний IgE в сироватці крові та специфічний для алергену тест на провокацію носа/бронхів. Неінвазивні маркери запалення дихальних шляхів, наприклад концентрація оксиду азоту (NO) у видиху або еозинофілія мокротиння, не перевіряються в перспективі для діагностики, але корисні для контролю курсу терапії (7, 8). Показання для аналізу газів артеріальної крові, для визначення дифузійної здатності та для рентгенологічного дослідження органів грудної клітки складаються індивідуально, особливо з урахуванням диференціальної діагностики.

Диференціальна діагностика
Через їх клінічну значимість та частоту, найімовірніше, будуть розглянуті такі об'єкти (1, 3):

- хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)
- Гіпервентиляція
- прагнення
- Зміни гортані/дисфункція голосових зв’язок
- Пневмоторакс
- Муковісцидоз (МВ)
- Хвороби серця, такі як ліва серцева недостатність
- Тромбоемболія легеневої артерії
- Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

Приблизно в 10-20 відсотків випадків чітка диференціація між астмою та ХОЗЛ неможлива.

Контроль астми
У попередніх рекомендаціях щодо тривалої медикаментозної терапії бронхіальної астми був використаний покроковий план із чотирьох частин, заснований на класифікації клінічної та легеневої функцій (1, 3). На відміну від цього, нинішня “Глобальна ініціатива боротьби з астмою” (GINA), “Глобальна стратегія управління та профілактики астми”, рекомендує класифікацію за ступенем клінічного контролю - з класифікацією на “контрольовану”, “частково контрольовану” та “неконтрольовану” “(Таблиця 1 gif ppt) (2). Метою цього є підкреслити, що тяжкість астми повинна не тільки враховувати тяжкість основного захворювання, але й залежати від реакції на лікування. Ступінь тяжкості астми може також значно змінюватися від місяців до років.

Згідно з GINA, клінічний контроль астми визначається наступним чином (2):

- відсутність симптомів протягом дня або двічі або менше на тиждень
- відсутність обмежень у повсякденній діяльності, включаючи фізичні навантаження
- відсутність нічних симптомів або пробудження від астми
- відсутність необхідності або "щонайбільше два рази або менше на тиждень" швидкодіючих бронходилататорів для симптоматичної терапії
- нормальна або майже нормальна робота легенів
- відсутність загострень.

Терапія бронхіальної астми
Найважливішою кінцевою точкою лікування астми є досягнення найкращої якості життя. Це включає, наприклад (1, 3) (категорія доказів D):

- відсутність порушень фізичного, психологічного та духовного розвитку в дитячому та юнацькому віці
- відсутність симптомів та нападів астми
- нормальна або найкраща фізична та соціальна діяльність у повсякденному житті
- найкраща функція легенів.

Заходи немедикаментозної терапії є Графа 3 (gif ppt) узагальнено (1, 3).

Метою фармакотерапії є придушення астматичного запалення та зменшення гіперреактивності бронхів та обструкції дихальних шляхів. Препарати, що застосовуються для цього, діляться на дві групи:

- Полегшувач (ліки на вимогу); В основному це інгаляційні швидкодіючі симпатоміметики b2, такі як речовини короткої дії сальбутамол, фенотерол або тербуталін або речовина тривалої дії формотерол. Інгаляційні антихолінергічні засоби або швидкодіючий теофілін (розчин або краплі) мають незначне значення як знеболюючі засоби.
- Контролер (постійний препарат для тривалої терапії); сюди входять, наприклад, інгаляційні кортикостероїди (ІКС), інгаляційні b2-симпатоміметики тривалої дії ("бета-агоністи тривалої дії" [LABA]), такі як формотерол або сальметерол, монтелукаст або відсталий теофілін.

Завдяки швидкому початку дії формотерол може бути використаний як засіб для знеболення та в поєднанні з кортикостероїдами як контролер.

Потенційно виникаючі небажані ефекти ліків є ім eBox (gif ppt) узагальнено.

У поточних рекомендаціях GINA антиастматики частково переоцінені (2):

- Інгаляційні b2-симпатоміметики тривалої дії (LABA), такі як формотерол та сальметерол, не можуть застосовуватися для монотерапії астми, але завжди повинні застосовуватися у поєднанні з достатньо дозованою ІКС. Причиною цього є можлива асоціація смертей від астми та LABA (9, 10).
- Антагоністи лейкотрієну, монтелукаст у Німеччині, важливіші за контролери астми, особливо у пацієнтів, які не хочуть або не можуть вдихати ІКС, або які страждають нестерпними побічними ефектами ІКС, такими як стійка охриплість або які мають алергічний риніт одночасно.
- Кромони, такі як хромогліцинова кислота (DNCG) або недокроміл, не є альтернативою монотерапії ІКС у дорослих астматиків.

Нинішні рекомендації GINA передбачають п’ять етапів лікування (Графік 2 gif ppt) (2). Лікування часто починається з раніше нелікованого астматика відповідно до стадії 2. Якщо симптоми відповідають класифікації «не контролюється», лікування починається відповідно до рекомендацій рівня 3.

На кожному етапі лікування для поліпшення гострих симптомів застосовують засіб для зняття бронхів, що діє швидко, що діє, наприклад, симпатоміметик b2 короткої дії або формотерол. Споживання пом’якшувача є чутливим показником якості контролю астми. Зменшення або усунення потреби в медикаментозному допомозі є важливим показником успішного лікування астми (2). Симптоматично орієнтоване використання швидкодіючого бронходилататора характеризує рівень 1 (рівень доказовості А).

На рівні 2 переважний контролер включає прийом інгаляційного кортикостероїду (ІКС) у низькій дозі (наприклад, флутиказону від 100 до 250 мкг/добу; будесоніду від 200 до 400 мкг/добу;Таблиця 2 gif ppt]) (Доказ А). Монтелукаст доступний як альтернативний контролер (доказ А).

На стадії 3 комбінація інгаляційного кортикостероїду в низьких дозах та LABA є рекомендованим варіантом лікування, як у вигляді фіксованої комбінації, так і у вигляді окремих компонентів (доказові дані A). Перевага фіксованої комбінації ICS/LABA у порівнянні з вільною комбінацією ще не доведена.

Подальшими варіантами рівня 3, але з меншою клінічною ефективністю, є: монотерапія ІКС у середній/високій дозі (доказ А); комбінація низьких доз ІКС та монтелукасту (доказ А).

На стадії 4 ІКС зазвичай застосовують у високих дозах у поєднанні з LABA та монтелукастом, а при необхідності і теофіліном (докази B). На 5 стадії лікування анти-IgE є варіантом алергічної астми, при якій важкі загострення повторювалися неодноразово, незважаючи на щоденну терапію високими дозами ІКС та LABA (докази В) (11). У пацієнтів з важкою персистуючою астмою пероральні глюкокортикостероїди можуть також періодично або постійно вимагати прийому, а потім їх слід вводити у найнижчій ефективній дозі, бажано у вигляді одноразової дози вранці, щоб мінімізувати системні побічні ефекти (Докази D) (1–3).

Слід зазначити критично, що ні національні, ні міжнародні рекомендації щодо терапії не надають інформації про абсолютне зниження ризику або ННТ (кількість, необхідна для лікування) визначеного способу терапії (1–3).

Нові концепції терапії
Завдяки наявності фіксованих комбінацій ICS/LABA, нові концепції для розробки терапії астми з метою покращення контролю за астмою були розроблені та перевірені в клінічних дослідженнях. Ці концепції враховують різні фармакологічні властивості LABA (наприклад, швидкий початок дії формотеролу та уповільнений початок дії сальметеролу [12]).

У так званій концепції GOAL («отримання оптимального контролю астми») робляться спроби досягти найкращого можливого контролю астми за допомогою відносно високих доз терапії флутиказоном/сальметеролом (наприклад, флутиказон 500 мкг/сальметерол 50 мкг 2 Ч 1 інгаляція на день) (Доказ А ) (13). За відсутності симптомів астми терапію дескалації можна проводити поступово.

Відповідно до концепції SMART ("підтримуюча та полегшувальна терапія симбікортом") фіксована комбінація будесонід/формотерол використовується не тільки для підтримання низьких доз або тривалої терапії, але також для лікування гострих симптомів (терапія астми інгалятором; рівень доказовості А) (14, 15). Цей спосіб терапії цікавий, наприклад, для пацієнтів, які недостатньо контролюються за допомогою інгаляційних кортикостероїдів та гострих бронходилататорів.

Крім того, при легкій персистуючій бронхіальній астмі було показано, що орієнтоване на симптоми фіксоване поєднання інгаляційних кортикостероїдів та симпатоміметиків b2 короткої дії є настільки ж ефективним, як і тривала інгаляційна терапія кортикостероїдами (докази B) (16).

Ці дослідження вказують на зміну майбутньої терапії астми, а саме не лише лікування симптомів бронходилататором, але реагування комбінацією протизапальних препаратів (тобто ІКС) та бронходилататора. Це передбачає зменшення тривалої терапії контролером та посилення гострого втручання. Довгострокові наслідки цієї стратегії, наприклад, на процеси ремоделювання в легенях невідомі.

Недостатній успіх терапії
Якщо недостатня боротьба із захворюваннями досягається при початковій терапії, наприклад, протягом місяця, слід враховувати різні аспекти:

- Контроль дотримання терапії, такий як дотримання прийому
- Огляд техніки інгаляції шляхом демонстрації пацієнтом
- Ставлячи під сумнів діагноз, диференціальні діагнози включають, наприклад, хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ), стеноз дихальних шляхів внаслідок пухлини, васкуліт, емболія легеневої артерії
- стійкий вплив забруднюючих речовин та алергенів
- такі обтяжуючі фактори, як гастроезофагеальний рефлюкс, хронічний синусит

Заходи з недостатнім або відсутністю доказів ефективності є Графа 4 (gif ppt).

Алерген-специфічна підшкірна імунотерапія
При астмі легкої та середньої тяжкості алерген-специфічна підшкірна імунотерапія (SCIT), також відома як десенсибілізація, зменшує симптоми астми, споживання ліків та гіперреактивність бронхів порівняно з плацебо, не покращуючи показники функції легенів (Докази A) (3, 17 ). Особливо це стосується пацієнтів молодшого віку. Шанси на успіх SCIT значно нижчі у пацієнтів старшого віку з тривалим перебігом захворювання, симптомами, що не залежать від алергенів, і невеликим успіхом у протизапальній фармакотерапії. Постійне обмеження функції легенів до значень ОФВ1