Бронхіальна астма Нові препарати та терапевтичні принципи

Кардос, Пітер; Варто, Генріх; Кріе, Карл-Пітер

Ключові моменти нового керівництва S2k для діагностики та лікування бронхіальної астми. Інгаляційні антиастматичні засоби зараз є першим вибором для пацієнтів із легким та середнім ступенем захворювання.

У більш ніж 5 мільйонів пацієнтів астма є одним із найпоширеніших хронічних захворювань у Німеччині. Постраждали більше 10% усіх дітей та підлітків та близько 5% всіх дорослих. Останнє керівництво Німецького товариства з пневмології та Німецької респіраторної ліги (1) з’явилося щодо цієї “широко поширеної хвороби” 12 років тому. З тих пір відбулося багато нових доказових розробок щодо визначення, діагностики та фенотипування. У терапії були введені не тільки нові ліки, але й нові терапевтичні принципи. Розвиток коротко викладено нижче (2, 3).

1. Правильний діагноз астми часто важко поставити. Тому астма часто передіагностується або недодіагностується. Згідно з новим алгоритмом, діагноз астми можна вважати певним, ймовірним чи малоймовірним; Зрештою, курс та відповідь на терапію часто визначають правильний діагноз.

2. Наступні форми астми були частково переосмислені:

алергічна (зовнішня) астма, найпоширеніша форма астми у дітей та підлітків;
неалергічна (внутрішня) астма: зазвичай починається у зрілому віці;
«Варіант астми від кашлю» («кашель як еквівалент астми»): хронічний, сухий кашель, часто вночі без задишки; хороша реакція на терапію астми;
AERD ("аспірин, що загострює респіраторні захворювання"): бронхіальна обструкція аспірину та нестероїдних протизапальних препаратів;
Бронхоспазм, спричинений фізичними вправами (єдиний прояв астми): астма, спричинена фізичними вправами, може виникати навіть при недостатньо контрольованій астмі;
Астма у людей похилого віку: початок у підлітковому віці, оборотність може бути втрачена в літньому віці;
Важка астма: Це виникає, коли астму неможливо контролювати за допомогою інгаляційного стероїду із високими дозами (ICS) та Я2-симпатоміметика тривалої дії (LABA) ± тіотропію. Перш ніж поставити цей діагноз, необхідно критично перевірити дотримання, стійкий вплив алергенів, наприклад, від домашніх тварин, техніку інгаляції та діагноз.

3. Новим є те, що інтенсивність терапії як у дітей, так і у дорослих спрямована на контроль астми: контрольований, частково контрольований і неконтрольований залежно від симптомів, загострень та функції легенів. Останнє оцінюється відповідно до нових цільових значень GLI (Global Lung Function Initiative). Терапію слід підсилювати таким чином, щоб досягти повного контролю астми. Однак це не завжди можливо. Якщо контроль за астмою залишається стабільним протягом щонайменше 3 місяців на рівні терапії, а протягом останнього року загострень не відбулося, слід розглянути можливість поступової деескалації терапії.

4. Для довготривалої терапії було визначено 5 рівнів терапії, і для кожного рівня було визначено кращий та альтернативний варіант терапії. На рівнях 1 і 2 застосовується монотерапія ІКС; з рівня 3 ІКС з ЛАБК є найкращою основою для тривалої терапії, а рівні 4 і 5 доповнюються тіотропієм, можливо, антагоністами лейкотрієну.

Бронходилататори короткої дії вказані як полегшуюча терапія. Починаючи з рівня 3, комбінація формотеролу з ІКС також може застосовуватися при необхідності. Найважливішим нововведенням у рекомендації щодо терапії є те, що на рівні 5 пероральні кортикостероїди (ОКС) є лише альтернативним варіантом терапії через довгострокові серйозні побічні ефекти.

Рекомендованою рекомендацією для досягнення контролю астми на рівні 5 є біопрепарати, якщо пацієнт відповідає критеріям прийому. Біопрепарати вводять парентерально кожні 2–8 тижнів, залежно від препарату. Ефективність цих методів лікування слід перевіряти приблизно через 4 місяці після початку терапії.

Препарат проти IgE омалізумаб схвалений при важкій алергічній астмі з багаторічними алергіями, підвищеним рівнем IgE та кількома загостреннями на рік.
Для важкої астми із підвищеною кількістю еозинофілів у крові схвалено 3 препарати проти IL5: бенралізумаб, меполізумаб та реслізумаб.

5. Алергенспецифічна імунотерапія (СІТ) була рекомендована для контрольованої астми на рівні терапії 1 або 2 (ОФВ1 у дорослих понад 70% від цільового значення), якщо спровокування респіраторних симптомів алергеном є певним (причинність) і уникнення неможливе. Слід застосовувати лише підшкірні або сублінгвальні препарати з доведеною ефективністю в дослідженнях.

6. Інгаляційні препарати є кращими для ІКС та всіх бронходилататорів. Видається попередження щодо високого рівня помилок у технології вдихання. Потрібні тренування, індивідуальний вибір інгалятора та регулярний контроль технології.

7. Напад астми та загострення: виникають протягом декількох хвилин, іноді поступово протягом годин. Початкова терапія складається з повторних інгаляцій β2-симпатоміметика короткої дії (SABA) або комбінації антихолінергічного (SAMA) іпратропію короткої дії з SABA з дозованого аерозолю або небулайзера (застосовується через маску для обличчя у маленьких дітей) та 20 мг до максимум 100 мг преднізолону у дорослих (бажано per os) або 0,5–2 мг/кг маси тіла у дітей.

8. Основними стовпами немедикаментозної терапії є:

відмова від куріння,
структурована підготовка пацієнта (для кожного хворого на астму),
Спортивна та ЛФК,
реабілітація (для пацієнтів з неконтрольованою або лише частково контрольованою астмою, незважаючи на терапію),
бронхіальна термопластика: місцева імпульсна радіочастотна обробка дихальних шляхів, яка застосовується лише в контексті досліджень.

9. Альтернативні методи терапії: Є лише докази ефективності пристрою для очищення повітря Airsonett (генерує "ламінарний потік повітря з контролем температури" для зменшення аероалергенів).

10. Астма та перекриття ХОЗЛ (ACO): не є незалежним суб’єктом. Існують характеристики як астми (наприклад, виникнення в дитячому віці, алергії), так і ХОЗЛ (наприклад, довга історія куріння). На відміну від більшості "чистих" хворих на ХОЗЛ, пацієнти з АКО також потребують ІКС для тривалої терапії.

11. Супутні захворювання: Ожиріння, хронічний риносинусит, тривожні розлади та депресія ускладнюють досягнення контролю над астмою.

12. Астма, пов’язана з роботою:

Детальний анамнез роботи є частиною загальної діагностики астми.
Симптоми професійної астми, як правило, проявляються лише через 1-2 роки впливу.
Про кожну обґрунтовану підозру необхідно повідомляти страховику на випадок нещасного випадку. Від роботи не слід кидати поспіхом.

13. Лікування вагітних хворих на астму:

Контроль задухи також слід перевіряти під час контрольних оглядів під час вагітності.
Терапію астми слід продовжувати залежно від контролю астми.
Бажано контролювати терапію ІКС відповідно до видихуваної фракції оксиду азоту (FeNO).
Неадекватний контроль астми є небезпечнішим, ніж потенційні побічні ефекти ІКС (переважно будесоніду) та LABA.

Настанова S2k, яка в першу чергу стосується спеціалістів, служить основою для Національної настанови з догляду за астмою S3, яка в даний час розробляється, а також стосується лікарів загальної практики та установ догляду. На момент написання цієї статті консультаційна версія була розміщена в Інтернеті для коментарів.

Настановна консенсусна настанова (S2k) була повністю перероблена кількома робочими групами із загальним числом 34 авторів (пульмонологів, педіатрів та професійних лікарів) з німецькомовних країн. Після дослідження літератури та врахування GINA (Глобальної ініціативи щодо астми) було складено 82 рекомендації на основі фактичних даних та 25 заяв про надання спеціалізованої допомоги. ▄

Лікар. мед. Пітер Кардос

Центр алергології, пневмології, медицини сну доктор мед. Кардос, Іваншефф і Доган у клініці Мангау у Франкфурті-на-Майні

Професор доктор мед. Генріх Уорт

Практика доктора Білі/Келлерманн, Facharztforum Fьrth

Професор доктор мед. Карл-Пітер Кріе

Євангелічна лікарня Геттінген-Веенде, кафедра пневмології