Центри баріатричної медицини чому, як Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Поширеність ожиріння зростає у Швейцарії та в усьому світі. 1 Деякі демографічні прогнози викликають занепокоєння: протягом 20 років майже 35 000 людей можуть мати ІМТ> 35 кг/м 2 роки в кантоні Во. 2 Якщо ці цифри підтвердяться, ожиріння буде і надалі створювати значні виклики для різних систем охорони здоров'я та суспільства загалом. Відповіді на ці виклики все ще є в основному недостатніми. 3
Ожиріння - це складне хронічне захворювання, супутні патології якого зростають у тяжкості: діабет 2 типу, дисліпідемія, серцево-судинні, респіраторні або суглобові ускладнення, психічні супутні захворювання, а також різні види раку. Ведення пацієнтів із ожирінням вимагає участі фахівців різного рівня. Медичний та хірургічний підходи доповнюють один одного і їх слід завжди представляти та обговорювати. Ми зазначаємо, що, незважаючи на високу ефективність порівняльних консервативних хірургічних підходів, доступ до баріатричної хірургії залишається відносно обмеженим. І є важливі зрушення у фармакотерапії проти ожиріння, яка повинна принести користь пацієнтам якомога швидше. Ці роздуми лежать в основі необхідності переосмислення управління пацієнтами з ожирінням.
Проблеми, пов'язані з епідемією ожиріння
У Франції План ожиріння на 2010–2013 рр. Розбитий на такі чотири стратегічні напрямки:
Поліпшити пропозицію допомоги та сприяти скринінгу у дітей та дорослих.
Мобілізуйте партнерів з профілактики, дійте на навколишнє середовище та сприяйте фізичній активності.
Враховуйте вразливі ситуації та боріться з дискримінацією.
Інвестуйте в дослідження.
Ці осі цікаві тим, що вони узагальнюють різноманітні проблеми, які епідемія ожиріння ставить перед суспільством, а також перед системами охорони здоров'я. Методи оптимального клінічного ведення описані на першій осі цього плану, яка структурує спеціалізовану пропозицію на двох рівнях, регіональному та субрегіональному. У Швейцарії класифікація спеціалізованих центрів для баріатричної хірургії на первинні центри та довідкові центри, відповідно до рекомендацій Швейцарського товариства з вивчення захворюваності на ожиріння та метаболічні розлади (SMOB), подібна до французької структури.
У французькому плані також висвітлено хронічний характер ожиріння, яке з часом погіршується. Деякі експерти навіть говорять про хворобу економічного переходу, вказуючи на те, що вибух за своєю поширеністю пов'язаний зі змінами у способі життя, зокрема в режимі харчування та діяльності. Очевидно, що це розвивається на тлі біологічної схильності, яка сама регулюється гормональними або лікарськими факторами. В результаті виникає не ожиріння, а ожиріння: різні елементи, що походять від ожиріння, майже завжди переплітаються, що робить клінічні ситуації надзвичайно неоднорідними.
Різні варіанти лікування
Згідно з рекомендаціями SMOB, баріатрична хірургія може розглядатися у Швейцарії лише після двох років невдалих спроб схуднення. Однак важливо розуміти консервативний та хірургічний підходи в континуумі допомоги, а не протистояти їм.
Консервативне управління
Цей вид допомоги включає всі доступні підходи, крім хірургічного. Ми можемо розрізнити оцінку та управління згідно з наступними чотирма вимірами: соматичний, харчовий/дієтичний, поведінковий/психологічний та фізичний потенціал/активність (рисунок 1). Фармакологічний підхід постійно розвивається. 5 Хоча терапевтичний арсенал, який сьогодні доступний у Швейцарії, не такий великий, як у Сполучених Штатах, в даний час розробляється новий пероральний агоніст GLP-1 для лікування діабету типу 2, лише ожиріння, і незабаром він повинен розширити пропозицію. Таким чином, фармакотерапія ожиріння може зайняти місце, яке залишилось вакантним.
Виміри консервативного догляду
Ці чотири виміри є компонентами мультимодального управління ожирінням, яке полягає у пропонуванні пацієнтові найбільш відповідного втручання в певний момент його особистої траєкторії. Це поняття є фундаментальним: воно відкриває шлях до персоналізації допомоги відповідно до різних обезогенних факторів, наявних у даного пацієнта, та його мотивації до змін.
Під час мультимодального управління можна послідовно активувати різні терапевтичні варіанти цих чотирьох вимірів з надією на збільшення або посилення сприятливих ефектів. Наприклад, деякі сидячі пацієнти готові докласти максимум зусиль для впровадження фізичного навантаження у своє життя, перш ніж міркувати про зміну своїх харчових звичок. Інші будуть спонтанно залучені до психологічної допомоги з самого початку, але не обов’язково будуть готові до інших змін способу життя. Яким би не був початковий вибір, він дозволяє у всіх випадках вступити в терапевтичний процес.
Обов’язковою умовою можливості застосування мультимодальної підтримки таким чином є те, що доступні всі спеціалісти, навчені цим різним підходам. Іншим важливим елементом є недооцінка труднощів, властивих впровадженню та тим більше підтримці бажаних змін: пацієнт повинен відчувати підтримку та підтримку з боку медичної команди під час терапевтичного шляху.
Хірургічне управління
Хірургічний варіант - запропонувати хворому з ожирінням процедуру баріатричної хірургії. Це можна розглядати як п’ятий вимір мультимодального підходу. Хірургічне втручання - це безпечне та надійне лікування, яке в даний час є найефективнішим варіантом стимулювання значної та тривалої втрати ваги у правильно відібраних пацієнтів. Методи хірургічного ведення у Швейцарії точно визначені SMOB. Вони передбачають медичну, харчову та психологічну підготовку пацієнтів до операції, а також регулярне спостереження після цього. Перш ніж прооперуватися, пацієнти повинні дати згоду на таке спостереження протягом усього життя, а міждисциплінарна команда повинна бути віддана забезпеченню цього спостереження.
Насправді пацієнти, які бажають отримати користь від баріатричної хірургії, також будуть проходити оцінку та спостерігати за ними відповідно до різних вимірів мультимодального консервативного лікування, описаного вище.
Чому центри баріатричної медицини ?
Пацієнти, які страждають ожирінням, повинні мати можливість направлятися до центрів, що пропонують повний спектр сучасних діагностичних та терапевтичних методів, принаймні з наступних двох причин:
Важливість оцінки пацієнтів у всіх вимірах складної патології.
Необхідність пропонувати найбільш відповідне лікування в певний час на основі конкретних потреб пацієнтів, а не доступності допомоги.
Ці дві вимоги також були повністю визнані в останніх англійських рекомендаціях. Дійсно, Національний інститут охорони здоров’я та догляду за доглядом (NICE) та Національна служба охорони здоров’я (NHS) спільно видали рекомендації щодо організації допомоги пацієнтам із ожирінням. Слідуючи науково обґрунтованому підходу до медицини, вони пропонують створити клініки з контролю ваги для пацієнтів, які потребують спеціалізованої допомоги при важкому та складному ожирінні. 3,6 Ці рекомендації ведуть до створення інтегрованих центрів медицини ожиріння або інтегрованих центрів баріатричної медицини.
Пропозиції щодо організації центру баріатричної медицини
Організаційна модель міждисциплінарних команд, запропонована англійськими експертами 3, може бути легко адаптована до будь-якої системи охорони здоров'я, в тому числі у Швейцарії. Відповідно до цієї моделі, групи працюють в одному центрі (клініка з управління вагою) та забезпечують консервативне та хірургічне лікування ожиріння (рис. 1). Згадані два основні елементи:
Взаємодія з сімейними лікарями з метою створення каналів допомоги між ними та спеціалізованими центрами відповідно до моделі хронічної допомоги.
Перехід дітей/підлітків на допомогу дорослим.
Запит на покриття повинен, в принципі, надходити від сімейного лікаря, який продовжує брати участь у спостереженні за своїм пацієнтом (рисунок 2). У випадках, коли обраний суто консервативний варіант, можна встановити реалістичні цілі з пацієнтом для обмеженого в часі втручання (наприклад, два роки). Після закінчення визначеного періоду проводиться огляд, а решту допомоги може надати сімейний лікар.
Функціонування інтегрованого центру баріатричної медицини