Центри отримують ліниві кишки на пальцях ніг
Серйозна порушення моторики кишечника часто діагностується пізно. Чому це відбувається і як ці розлади можна лікувати, пояснює PD Dr. Інтерв’ю з Джуттою Келлер.
З
PD Dr. Джутта Келлер
Фактичне положення: Керівник відділу шлунково-кишкової функціональної діагностики в медичній клініці ізраїльської лікарні в Гамбурзі
Кар'єра: 1994 р. Державний іспит, 1996 р. Дисертація, подальша підготовка лікаря-інтерніста та розробка гастроентерологічної функціональної діагностики в Israelitisches Krankenhaus Hamburg. 2006 р. Перебування в клініці Мейо в Рочестері, США. Старший лікар з 2006 року. 2005/06 голова Німецького товариства нейрогастроентерології та моторики (DGNM). 2007 абілітація та 2008 venia legendi.
Фокус: Синдром подразненого кишечника, порушення перистальтики кишечника, запальні захворювання кишечника, участь у різних консенсусних рекомендаціях DGVS та DGNM щодо функціональної діагностики шлунково-кишкового тракту. Провідна роль у настанові S3 щодо діагностики та терапії порушень моторики кишечника.
Газета лікарів: Міс доктор Келлера, порушення перистальтики кишечника вражають велику кількість людей, але важкі хронічні форми мало відомі. Чому так?
PD Dr. Джутта Келлер: Це особливо тому, що не так багато центрів, які можуть діагностувати важку моторику. Часто для цього потрібні дуже складні технічні методи, доступні не в кожній університетській клініці. Крім того, деякі з цих розладів рідкісні, тому про них менше думають.
Чи виникають ці порушення перистальтики кишечника як первинні клінічні картини, чи вони переважно є вторинним симптомом інших основних захворювань?
Підвал, погріб: Це, серед іншого, залежить від того, яку вікову групу ви дивитесь. Якщо важкі розлади моторики вже трапляються в дитячому віці, це переважно вроджені розлади.
У дорослих важливо шукати основні стани, які можуть спричинити порушення моторики кишечника. До них належать деякі неврологічні захворювання або деякі ендокринологічні захворювання. Важкі порушення моторики кишечника можуть виникати в контексті цукрового діабету.
Однак, шукаючи причину, часто не вдається виявити основне захворювання, і клінічна картина вважатиметься первинною.
Не могли б ви навести приклад?
Підвал, погріб: Важкі розлади перистальтики кишечника в основному названі на честь симптомів, які вони викликають, та органу, в якому вони виникають. Всі вони можуть виникати як первинні, так і вторинні, такі як хронічна псевдообструкція кишечника (CIPO), найважча форма розладу моторики тонкої кишки.
Наприклад, ми бачимо CIPO як вторинну у пацієнтів із хворобою Паркінсона. Генетичні розлади відіграють певну роль у деяких із цих клінічних картин, але до цих пір не були виявлені в рамках "рутинної діагностики". Часто, незважаючи на всі турботи, ми не можемо знайти причину порушення моторики.
Чи існує загальний патофізіологічний корелят порушень моторики кишечника?
Підвал, погріб: Ми виявляємо або неврологічний розлад, що вражає головний мозок або спинний мозок, але найчастіше кишкову нервову систему. Також може бути, що кишкові м’язи хворі, так що «нервові команди» не можуть бути реалізовані.
Крім того, є мезенхімальні розлади з кількісними та/або морфологічними змінами клітин, а також розлади деяких модифікованих м’язових клітин, інтерстиціальних клітин Кахаля (ICC), які є посередниками між нервами та м’язами кишечника.
Існує симптоматичне перекриття порушень моторики кишечника та синдрому подразненого кишечника. Чи можна це клінічно та анамнестично відрізнити від кишкової моторики та механічних перешкод?
Підвал, погріб: Це часто неможливо при легких формах порушень моторики кишечника, тим більше, що ми знаємо, що особливості руху кишечника також можуть порушуватися при синдромі подразненого кишечника.
Однак якщо є важкі варіанти, коли порушення моторики самі по собі пояснюють всю клінічну картину, наприклад у випадку псевдообструкції кишечника, то існують диференційовані ознаки.
Наприклад, при синдромі роздратованого кишечника не трапляється, щоб у пацієнтів виникали видимі зміни на візуалізаційних тестах, такі як сильно розширені петлі кишечника.
Хворі на роздратований кишечник часто скаржаться на додаткові позакишкові скарги, такі як головний біль або біль при прикріпленні сухожиль. Якщо, з іншого боку, є ознаки інших неврологічних розладів, наприклад, розлад спорожнення сечового міхура, то це швидше свідчить про "справжній" розлад моторики кишечника.
Настанова S3 щодо розладів моторики кишечника, написана вами та вашими колегами на цю тему, показує, що важкі розлади моторики - це складні та часто рідкісні захворювання. Який шанс досягти діагнозу в розумні терміни?
Підвал, погріб: Це залежить від того, наскільки часто, наскільки гострою і наскільки важкою є клінічна картина та наскільки уважними є обстежувані лікарі.
Правильно і важливо, щоб у разі відповідних скарг спочатку з’ясовувались частіші підозрювані діагнози, такі як хронічні запальні захворювання кишечника, спайки або пухлинні захворювання. Ми відстежуємо це за допомогою аналізів крові, ендоскопії, сонографії та інших методів візуалізації.
Якщо такі стандартні обстеження не дають жодних новаторських результатів, діагностика пацієнтів з серйозними скаргами не повинна зупинятися на досягнутому.
Чи можете ви навести приклад розладу моторики?
Підвал, погріб: 45-річна жінка мала серйозну аварію на мотоциклі із травмами хребта та спинного мозку, включаючи симптоми паралічу кінцівок, приблизно за десять років до того, як її нам познайомили. Вони відступили, але залишився впертий запор, який з часом посилювався і погіршувався.
Ми широко обстежили цього пацієнта, провели повну діагностику моторики шлунково-кишкового тракту і практично лише зафіксували нормальні дані. Тест Хінтона, за допомогою якого ми змогли визначити сильно уповільнений час проходження товстої кишки, був винятком.
Пацієнт також не зміг достатньо розслабити аноректальний сфінктер під час спорожнення кишечника, і сфінктер не розкрився вчасно.
Всі спроби консервативної терапії зазнали невдачі, саме тому ми вже розглядали метод колектомії. По-перше, однак, була двомісячна спроба терапії з біологічним зворотним зв'язком для поліпшення функції опорожнення. Це вдалося, і операцію можна було скасувати.
Отже, затримка проходження через товсту кишку повинна трактуватися як "затока", і пацієнт страждав від лікуваної дисинергії тазового дна.
Тож я можу лише порекомендувати: Якщо є серйозні скарги, які неможливо пояснити стандартними методами діагностики, цих пацієнтів слід направити до гастроентерологічного центру, де можуть проводитись конкретні методи діагностики, особливо вимірювання моторики кишечника.
докладніше на цю тему
Серйозна порушення моторики кишечника часто діагностується пізно. Це пов’язано не лише з недостатньою обізнаністю. Про причини ви можете прочитати в досьє про гастроентерологію "Ärzte Zeitung" .
Як можна знайти такий центр?
Підвал, погріб: У всій Німеччині, можливо, від шести до десяти спеціалізованих центрів пропонуються складні методи вимірювання моторики кишечника. Гастроентерологи, які отримують відповідну інформацію на спеціалізованих конгресах, можуть якнайкраще допомогти, інакше ви можете дослідити її в Інтернеті.
Що ви хочете від сімейного лікаря та лікарів-інтерністів з точки зору діагностики?
Підвал, погріб: Моє головне занепокоєння - це пацієнти з важкими симптомами. Якщо нормальний діагноз був вичерпаний з вами, і він не приніс жодних відчутних результатів, і якщо пацієнту не вдалося допомогти зі зміною дієти та іншими заходами, тоді його слід направити до фахівця. Це значно скоротить шлях, який пройшли деякі з цих пацієнтів.
Як виглядає градуйований діагноз у таких випадках у Гамбурзі?
Підвал, погріб: Якщо попередній діагноз ще не з’ясував усіх параметрів вторинних форм порушення моторики, наприклад рідкісних імунних захворювань, ми зробимо це. Як правило, це простий аналіз крові. Важливо також, що весь шлунково-кишковий тракт обстежується за допомогою візуалізації. У багатьох пацієнтів, які звертаються до нас, тонка кишка ще не схоплена.
Також можуть бути спайки, стенози або дивертикули, які можуть пояснити симптоми. У пацієнтів зі значними симптомами ми перевіряємо транспортну функцію всього шлунково-кишкового тракту.
Це часто прості дихальні тести, які можуть сказати нам, як швидко шлунок і тонкий кишечник транспортують харчову м’якоть.
Крім того, існує вищезгаданий тест Хінтона для товстої кишки з рентгеноконтрастними гранулами, які пацієнт ковтав протягом декількох днів, а потім рентгенівські промені, які показують розподіл гранул у кишечнику та екскрецію.
Структури рухів тонкої кишки і, залежно від основних симптомів, товстої кишки реєструються, щоб побачити, чи занадто слабкі кишкові м’язи, чи порушена нервова регуляція.
Також може бути призначена молекулярно-генетична діагностика?
Підвал, погріб: Це рідко буває. Окрім хвороби Гіршпрунга, є мало відомі параметри, на які слід звернути увагу. Загалом, молекулярна генетика також не мала б терапевтичних наслідків.
Виняток становлять сім'ї, в яких важкі форми розладів моторики трапляються частіше. Відповідні дефекти можна було виявити раніше у їхньому випадку, наприклад, без необхідності піддавати дітей складній діагностиці моторики.
Навряд чи існує якась прокінетика, яка діє на тонкий і товстий кишечник. Які шанси досягти терапевтичного успіху при важких формах порушень моторики кишечника?
Підвал, погріб: Вже існують прокінетики, які діють на тонкий і товстий кишечник, але вони не схвалені за вказаними показаннями. З одного боку, це стосується відомих інгібіторів ацетилхолінестерази, які, однак, пов'язані з багатьма небажаними ефектами. Прукалоприд, який дозволений жінкам із хронічним запором, діє на рецептори, що розподіляються по шлунково-кишковому тракту.
Ми мали хороший досвід використання цього захворювання у хворих із псевдообструкцією кишечника, що страждають від сильного ураження; є також невеликі дослідження з хорошими результатами. Але схвалення відсутнє, що призводить до проблем із призначенням рецептів у разі постійної терапії.
Зрештою, ми завжди лікуємо симптоматично. Ми повинні забезпечити харчування пацієнтів, якщо це можливо, як пероральне харчування, за необхідності додатковими продуктами або переважно рідкою їжею, яку можна легше транспортувати.
Якщо моторика занадто низька, ми намагаємося стимулювати за допомогою ліків, намагаємось уповільнити спастичні моделі рухів. Якщо розростання бактерій розвивається через недостатній транспорт кишечника, терапія антибіотиками є великою підмогою для багатьох з цих пацієнтів.
По можливості застосовують антибіотики, які залишаються в кишечнику і не всмоктуються системно. Якщо симптоми дуже виражені, ми більше не можемо годувати пацієнта перорально. Тоді показано парентеральне харчування.
Трансплантація тонкої кишки може рідко бути необхідною, навіть якщо остання вже недостатньо успішна.
Чи можуть самі пацієнти щось зробити для поліпшення свого становища?
Підвал, погріб: Вищезгаданий тренінг з біологічного зворотного зв’язку корисний лише у випадку порушення роботи кишечника; це порівняно легкий варіант розладу моторики, який може мати серйозні наслідки.
Якщо справді існують структурні розлади кишечника у значенні кишкової нейропатії або міопатії, нейрогліопатії або мезенхімопатії, пацієнти можуть змінити свій раціон на легко транспортується їжу, але врешті-решт їх поведінка навряд чи може покращити хронічну картину захворювання.