Часткова резекція нирки Збереження органів при пухлинах нирок
Відкрита хірургічна часткова резекція нирки є стандартною методикою для органозберігаючої резекції пухлин нирок, таких як нирково-клітинний рак, малоінвазивною альтернативою є лапароскопічна часткова резекція нирки. Оглядова література: (Novick, 2002).
 |
Показання до часткової резекції нирки
Обов’язкові показання:
якщо це технічно можливо: пухлини нирок в одиничних нирках, при двосторонніх пухлинах, при нирковій недостатності, при спадковій нирково-клітинній карциномі.
Факультативні показання:
Настанова S3 однозначно надає перевагу частковій резекції нирки при локалізованому нирково-клітинному раку. Якщо це технічно можливо, повинен при пухлинах Т1 та повинен Можна провести часткову резекцію нирки замість нефректомії при пухлинах Т2 (DGU, 2015). Ретроспективне порівняння нефректомії пухлини та часткової резекції нирки при пухлинах Т1 показало кращий прогноз часткової резекції нирки. Це пояснюється зменшенням серцево-судинних захворювань завдяки кращій роботі нирок (Zini, 2009) (Weight, 2010). Рандомізоване дослідження EORTC (нефректомія пухлини проти часткової резекції нирки) не змогло продемонструвати цей ефект (Van Poppel et al., 2011).
Доброякісні захворювання:
Дивертикул чашечки, подвійний задній прохід з безфункціональною (верхньою) частиною, ехінококові кісти, .
Протипоказання
Порушення згортання. Інші протипоказання залежать від хірургічного ризику та важливості часткової резекції нирки для якості життя або тривалості життя пацієнта.
Техніка часткової резекції нирки
Підготовка пацієнта:
періопераційна антибіотикопрофілактика. Постійний постійний катетер. Періопераційна назогастральна зонд для трансперитонеального підходу. Перидуральний катетер. За необхідності вставте DJ-шину або шину сечоводу MJ, якщо планується великий отвір системи чашечки ниркової миски.
Відкрита часткова резекція нирки: (зліва направо і зверху вниз): а) Хірургічна ділянка: ниркові судини затискаються і нирка охолоджується. b) і c) Циркулярний розріз пухлини електричним скальпелем d) Дефект паренхіми нирки після часткової резекції e) та f) Глибокі паренхіматозні шви для гемостазу.
Оперативний доступ:
трансперитонеальний доступ (розріз реберної дуги) або поперековий доступ до нирки, залежно від локалізації пухлини. Знайдіть сечовід (втягнутий), звідти вздовж порожнистої вени (праворуч) або аорти (ліворуч) ниркову хилу шукають краніально. Розсічення ниркової артерії зі шнурівкою. Розсічення ниркової вени зі шнурівкою.
Ішемія нирок:
Менші пухлини видаляються без ішемії. У разі більших пухлин корисна підготовка до ішемії. Час теплої ішемії, який слід переносити для нирок, варіюється залежно від автора; він не повинен перевищувати 30 хвилин. При ішемії або ниркова артерія вибірково забезпечується затискачем бульдога, або ниркові судини постачаються разом із затискачем Сатінського. Кажуть, що ішемічне пошкодження стає меншим при селективному затисканні ниркової артерії. При холодній ішемії затиснуту нирку охолоджують крижаною водою протягом принаймні 10 хвилин до часткової резекції нирки, що може значно продовжити час ішемії.
Введення осмотичного діуретику, такого як маніт, до (і після) затискання ниркових судин призначене для зменшення реперфузійного ушкодження після ішемії нирок. Зазначений механізм - це збільшення діурезу та антиоксидантних властивостей маніту. Дозування зазвичай становить 25 г манітолу. Незважаючи на широке використання діуретиків у контексті часткової резекції нирки, надійних даних для цієї практики немає (Cosentino et al., 2012) (Power et al., 2012).
Часткова резекція нирки:
Залежно від положення та розміру пухлини проводяться енуклеації пухлини, вирізи клину, ампутації полюсів або, у рідкісних випадках, препарати ex vivo з аутотрансплантацією. Безпечна відстань від пухлини не потрібна, дозволяється енуклеація пухлини в її псевдокапсулі (Minervini et al., 2012). Макроскопічно безпухлинний край важливий.
Видалення пухлини без ішемії проводиться за допомогою коагуляційного (монополярного, біполярного) або ультразвукового ножа. При підготовці з ішемією різкий і тупий препарат без коагуляції забезпечує кращу візуалізацію шарів. Видимі джерела кровотечі проколюються або забезпечуються затискачами. Можливо, відкрита порожниста система постійно закрита. Після звільнення від ішемії кровотеча може бути націлена. Потім паренхіматозний дефект закривається глибокими паренхіматозними швами. Безперервний паренхіматозний шов створює хороший гемостаз. Гемостиптики (фірмові засоби, такі як Floseal, Tachosil, Surgiflo.) Можуть підтримувати гемостаз, робити ретельні шви зайвими та спрощувати операцію. Техніка часткової резекції нирки.
Лімфаденектомія:
Лімфаденектомію не слід проводити при пухлинах з T1–2 cN0, оскільки у великому дослідженні EORTC не можна продемонструвати переваг виживання (Blom et al., 1999 та 2009). Збільшені лімфатичні вузли слід видаляти обмеженою регіонарною лімфаденектомією.
Відведення сечі:
Коли порожниста система широко відкрита, над z накладається шина для сечоводу DJ. Б. вставив пієлотомію. Крім того, постійний трансуретральний катетер слід залишити на 5–7 днів для відведення сечі без тиску.
Дренаж:
корисно дренування ниркової коробки після часткової резекції нирки.
Подальший догляд після часткової резекції нирки
Загальні заходи:
Мобілізація наступного дня. Інтенсивна дихальна терапія. Видалення дренажу рани при низьких рівнях з 2-го СОЗ. Видалення постійного катетера через 2-10 днів залежно від розкриття ниркової миски та дренажного секрету. Профілактика тромбозів. Лабораторний контроль (Hb, креатинін). Контроль ран. Спостереження за пухлиною.
Знеболення:
в ідеалі через епідуральний катетер. Крім того, знеболюючі за схемою рівня ВООЗ, напр. B. метамізол і трамадол.
Структура дієти:
Видалення носогастральної трубки після операції. Ковтки чаю та прозорий відвар у перший післяопераційний день, потім дієта.
Ускладнення після часткової резекції нирки
У таблиці 1.1 порівнюються ускладнення між нефректомією пухлини та частковою резекцією нирки в результаті рандомізованих та ретроспективних досліджень.
| Ускладнення | Нефректомія пухлини | Часткова резекція нирки |
| Сильна кровотеча | 1,1% | 3,4% |
| Крововтрата Шпарі аневризми після часткової резекції нирки праворуч на КТ: у пацієнта сталася підозра на двоступеневу тампонаду сечового міхура, аневризма була успішно емболізована. З люб’язного дозволу проф. К. Бондорф, Аугсбург. | ||
Екстравазація сечі:
Більшість сечових свищів закриваються самі собою через адекватний дренаж нирок та введення катетера сечоводу [сечовипускання після часткової резекції нирки].
Застій сечі:
Ниркова недостатність:
Тимчасова ниркова недостатність обумовлена ішемією одиночної нирки; також існує ризик ниркової недостатності в кінцевій стадії.
Ризик гіперфільтраційної нефропатії існує, коли видаляється понад 50% нефронів. Ранніми ознаками є протеїнурія та підвищення рівня креатиніну. Терапія складається з дієтичного зменшення білка та прийому інгібіторів АПФ.
Часткова резекція нирки в Аугсбурзі
Хочете отримати часткову резекцію нирки в Аугсбурзі від автора цієї сторінки? Запишіться на прийом доктора. Манські в урологічній груповій практиці, вул. Геггінгера, 49 в Аугсбурзі, 0821 512200. Додаткова інформація про Dr. Манський див. Урологічну групову практику в Аугсбурзі.
література Часткова резекція нирки
Blom et al. 1999 B LOM, J.H .; П ОППЕЛ, Х. ван; М АРЕХАЛ, Дж. М.; J ACQMIN, D .; С ІЛЬВЕСТЕР, Р .; С ХРОДЕР, Ф. Х .; P RIJCK, L. de: Радикальна нефректомія з розтином лімфатичних вузлів та без нього: попередні результати рандомізованого протоколу III фази EORTC 30881. Сечостатева група EORTC.
В: Eur Urol
36 (1999), No 6, с. 570-5
Блом, Ян Н М; ван Поппель, Хайн; Марешаль, Жан М; Жакмін, Дідьє; Шредер, Фріц Н; де Прийк, Лінда; Сильвестр, Річард та Е. О. Р. Т. C. Група раку сечостатевих шляхів Радикальна нефректомія з розтином лімфатичних вузлів та без нього: остаточні результати рандомізованого дослідження фази 3 Європейської організації з досліджень та лікування раку (EORTC) 30881.
Eur Urol, 2009 рік, 55, 28-34.
Корман та ін., 2000 С ОРМАН, Дж. М .; П ЕНСОН, Д.Ф .; H UR, K .; К ХУРІ, С.Ф.; Д АЛЕЙ, Дж .; Ч ЕНДЕРСОН, Ш .; К. РІЄГЕР, Дж. Н.: Порівняння ускладнень після радикальної та часткової нефректомії: результати програми хірургічного поліпшення якості Національної адміністрації ветеранів.
В: BJU Int
86 (2000), листопад, No 7, с. 782-789
Косентіно, М.; Бреда, А.; Сангедольце, Ф.; Ландман, Дж .; Штольценбург, Дж .; Верзе, П.; Рассвайлер, Дж .; Поппель, Х. В.; Клінглер, Х. С.; Янецьчек, Г.; Селія, А.; Кім, Ф. Дж.; Тальманн, Г.; Нагеле, У.; Могорович, А.; Боленц, К.; Нолл, Т.; Порпілія, Ф.; Альварес-Маестро, М.; Франческа, Ф.; Дехо, Ф.; Еггенер, С.; Аббу, К.; Менг, М. В.; Арон, М.; Лагуна, П.; Младенов, Д.; Д'Аддессі, А.; Бове, П.; Ск'явіна, Р .; Кобеллі, О. Д.; Мерзебургер, А. С.; Дальпіаз, О.; Д'Анкона, Ф.Х.; Поласцік, Т. Дж.; Муштер, Р .; Leppert, T. J. & Villavicencio, H. Використання манітолу при частковій і живій донорній нефректомії: міжнародне опитування.
Світ J Urol, 2012 рік.
Навчальна програма DGU з онкології (Німецьке онкологічне товариство, Німецька ракова допомога, AWMF): Діагностика, терапія та догляд за нирково-клітинним раком, довга версія 1.0 2015 рік. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html
Мінервіні, А.; Серні, С.; Туччо, А.; Сієна, Г.; Вітторі, Г.; Масьєрі, Л.; Джанкан, С.; Ланціотті, М.; Хоррамі, С.; Лапіні, А. та Каріні, М. Проста енуклеація проти радикальної нефректомії при лікуванні нирково-клітинного раку pT1a та pT1b.
Енн Сург Онкол, 2012 рік, 19-го, 694-700.
Novick 2002 N OVICK, A. C.: Нефронзберігаюча хірургія при карциномі нирок.
В: Annu Rev Med
53 (2002), с. 393-407
Поппель, Х. В.; Поццо, Л. Д.; Альбрехт, штат Вірджинія; Матвєєв, В.; Боно, А.; Борковський, А.; Коломбель, М.; Клоц, Л.; Скіннер, Е .; Кін, Т.; Марро, С.; Collette, S. & Sylvester, R. Проспективне рандомізоване дослідження міжгрупової фази EORTC фази 3, що порівнює онкологічний результат планової нефронзберігаючої операції та радикальної нефректомії при ниркостадійній карциномі нирок.
Eur Urol, 2011 рік, 59, 543-552.
Потужність, Н. Е .; Маскіно, А. С.; Дикун, C.; Зільберштейн, Дж. Л.; Торнер, Д.; Тарін, Т.; Вонг, А.; Touijer, K. A.; Russo, P. & Coleman, J. A. Інтраопераційне застосування манітолу не покращує віддалені результати функції нирок після мінімально інвазивної часткової нефректомії.
Урологія, 2012 рік, 79, 821-825.
Вага, С. Дж.; Ларсон, Б. Т.; Фергані, А. Ф .; Гао, Т.; Лейн, Б. Р .; Кемпбелл, С. К.; Каук, Дж. Х.; Кляйн, E.A. & Novick, A.C.
Індукована нефректомією хронічна ниркова недостатність пов’язана з підвищеним ризиком серцево-судинної смерті та смерті від будь-якої причини у пацієнтів з локалізованою нирковою масою cT1b.
J Урол, 2010 рік, 183, 1317-1323
Зіні, Л.; Перротт, П.; Капітаніо, США; Єлдрес, К.; Шаріат, С. Ф.; Антебі, Е .; Саад, Ф.; Патард, Дж .; Монторсі, Ф. та Каракевич, П.І.
Радикальна проти часткової нефректомії: вплив на загальну та неракову смертність.
Рак, 2009 рік, 115, 1465-1471
Німецька версія: Радикальна нефректомія