Чи можна хірургічним шляхом лікувати діабет 2 типу Так, на думку міжнародних товариств - огляд
резюме
Спосіб життя та ліки
Ожиріння, пов’язане з діабетом, стає основною причиною інсулінорезистентності, що призводить до каскаду гіперглікемії, глюкотоксичності та відмови бета-клітин, що в кінцевому підсумку призводить до розвитку мікросудинних розладів (нейропатія, нефропатія, ретинопатія) та макросудинних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт) . Рекомендації підкреслюють, що діабет та ожиріння слід лікувати для оптимізації довгострокових результатів. 1-4
Лікування діабету 2 типу (D2) включає, як зміну звичок у житті на першій лінії, потім як другу лінію, прийом ліків, таких як пероральні антидіабетики, агоністи GLP-1 і, нарешті, інсулін. Незважаючи на те, що ці підходи зменшили гіперглікемію та серцево-судинну смертність, багато пацієнтів мають поганий глікемічний контроль і розвивають серйозні ускладнення від діабету, незважаючи на добре кероване лікування.
Американське дослідження, використовуючи дані Національного обстеження здоров’я та харчування (n = 4926) для оцінки рівня успішності звичайного лікування, показало, що лише 53% пацієнтів мали гемоглобін A1c (HbA1c) нижче 7%. 5 Так само лише 51% цих пацієнтів досягли цільового рівня артеріального тиску (менше 130/80 мм рт.ст.), а 56% мали рівень ЛПНЩ-холестерину менше 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Загалом лише 19% когорти дослідження досягли всіх трьох цілей лікування. Обмеження звичайного лікування діабету включають неадекватні способи життя, наявність достатньо ефективних препаратів, недотримання медикаментозної терапії, побічні ефекти та економічні стримуючі фактори. 6
D2 метаболічна хірургія
Для пацієнтів із ожирінням та D2, у яких модифікація способу життя та прийом ліків не досягають бажаних цілей лікування, баріатрична хірургія стала найефективнішим засобом для зниження ваги, значним і тривалим, і, отже, сподівається контролювати діабет. Ці процедури, що зменшують шлунковий об’єм з перенаправленням поживної рідини в тонкий кишечник або без нього, були розроблені з метою довгострокової втрати ваги у цих пацієнтів. Зараз відомо, що вони також спричиняють різке поліпшення або ремісію супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, особливо D2.
Дослідження показали, що ці ефекти є не тільки вторинними щодо схуднення, але й залежать від нейроендокринних механізмів, вторинними до змін у фізіології шлунково-кишкового тракту. З цих причин операція для схуднення все частіше використовується з основною метою лікування D2 або метаболічного захворювання, що називається метаболічною хірургією.
Щорічно в Швейцарії проводять близько 7000 баріатричних процедур та майже 600000 у всьому світі. 7 Найпоширенішими процедурами є поздовжня резекція шлунка (рукавна резекція шлунка: SG 45,9%), шлунковий шунтування (BG 39,6%), шлунковий тракт (7,4% GA), біліопанкреатичний шунтування (DBP 4, 9%) та ендоскопічні процедури (2,4%) (Фігура 1). Лапароскопічний підхід значно знизив періопераційну захворюваність та смертність.
Різні операції з метаболічної хірургії
Потенційні механізми вирішення D2
Більше ніж втрата ваги, баріатрична хірургія показала глибокі ефекти глюкорегуляції. Це швидке поліпшення гіперглікемії та зменшення екзогенної потреби в інсуліні, що відбувається незабаром після операції та до того, як пацієнт втратить вагу. 8.9
Хоча молекулярні механізми метаболічної хірургії при цукровому діабеті до кінця не вивчені, багато факторів, мабуть, відіграють певну роль, включаючи зміни в метаболізмі жовчних кислот, виявлення шлунково-кишкових поживних речовин, використання глюкози, резистентність до інсуліну та мікробіоти кишечника. Ці зміни, діючи через периферичні або центральні шляхи, або, можливо, обидва, призводять до зменшення вироблення глюкози в печінці, збільшення поглинання глюкози в тканинах, підвищення чутливості до інсуліну та підвищеної чутливості до інсуліну. Сузір’я нейроендокринних змін у кишечнику, а не єдиний глобальний механізм, є ймовірним посередником післяопераційного поліпшення глікемії, причому фактори, що сприяють, варіюються залежно від хірургічної процедури.
Метаболічна хірургія: клінічні випробування
Метаболічна хірургія для лікування діабету 2 типу: рандомізовані контрольовані дослідження
Довговічність наслідків хірургічного втручання була продемонстрована в п’ятирічному дослідженні, яке показало чудову та стійку втрату ваги, а також контроль рівня глікемії (ремісії) за допомогою БГ та ДГП у пацієнтів з важким ожирінням (ІМТ ≥ 35) порівняно з медичним лікуванням. 10 Шауер та ін. 11 показали, що БГ та СГ були ефективнішими, ніж інтенсивна медична терапія, для покращення або, в деяких випадках, нормалізації рівня цукру в крові протягом п'яти років. У РКИ пацієнти з тривалістю діабету менше передопераційного періоду, нижчим рівнем HbA1c, що не потребує інсуліну, та більшою втратою ваги після операції, частіше досягали ремісії діабету.
Хоча рекомендації та запевнення обмежували МЦ пацієнтами з важким ожирінням (ІМТ ≥ 35 кг/м 2), майже всі РКД показали, що хірургічні втручання, особливо БГ та ОС, були однаково ефективними у пацієнтів з ІМТ від 30 до 35 кг/м 2. Це особливо важливо, оскільки більшість пацієнтів з D2 мають ІМТ 2. Ефект хірургічного втручання у цих хворих з легким ожирінням також триває принаймні протягом п'яти років.
Метаболічна хірургія: економічна ефективність
Для порівняння, вартість баріатричних процедур у Сполучених Штатах коливається в широких межах, але, як правило, становить від 20 000 до 30 000 доларів, що аналогічно вартості холецистектомії, гістеректомії та колектомії. Ретроспективні аналізи та модельні дослідження вказують на те, що метаболічна хірургія є економічно ефективною і може заощадити кошти для пацієнтів із діагнозом D2 з точкою беззбитковості від 5 до 10 років. 12,13 Економія витрат, в основному заснована на довгостроковій припущенні про ефективність та безпеку, виникає внаслідок зменшення споживання наркотиків, амбулаторних витрат та довгострокових ускладнень D2.
Хто повинен робити метаболічну операцію ?
Донедавна не було чіткого національного чи міжнародного консенсусу щодо ролі метаболічної хірургії у лікуванні D2. У 2015 році друга консенсусна конференція DSS-II (Саміт діабетичної хірургії) опублікувала рекомендації, схвалені більшістю медичних та хірургічних організацій. 4 Швейцарське товариство з вивчення захворюваності на ожиріння та метаболічні розлади (SMOB), Швейцарське товариство ендокринології та діабетології (SSED) та Швейцарська асоціація з вивчення метаболізму та ожиріння (ASEMO) вивчають можливість ратифікації цих рекомендацій. Вони охоплюють багато клінічно важливих питань, включаючи вибір пацієнта, передопераційну оцінку, вибір процедури та післяопераційне спостереження. Делегати консенсусної конференції дійшли висновку, що є достатньо доказів того, що МК забезпечує відмінний контроль рівня цукру в крові та зменшує серцево-судинні фактори ризику.
Згідно з рекомендаціями DSS-II, MC слід рекомендувати для лікування D2 у пацієнтів із ожирінням III класу (ІМТ ≥ 40 кг/м 2) незалежно від рівня глікемії та у пацієнтів із ожирінням II класу (ІМТ 35-39, 9 кг/м 2), коли гіперглікемія недостатньо контролюється способом життя та оптимальною медикаментозною терапією. Також слід розглянути можливість хірургічного втручання у пацієнтів з D2 з ІМТ від 30 до 34,9 кг/м 2, якщо гіперглікемія недостатньо контролюється, незважаючи на оптимальне лікування пероральними або ін’єкційними препаратами.
Алгоритм лікування DSS-II включає належне використання всіх трьох способів лікування: втручання у спосіб життя, прийом ліків та хірургічне втручання (малюнок 2). 4
Алгоритм лікування діабету 2 типу