Чи можна припинити лікування імунологічним модулятором, якщо пацієнт відбілений Резопсо

припинити

Відповідно до повідомлення професора Ерве Бачелеса

Які біологічні методи лікування псоріазу середньої та важкої форми відшкодували у Франції у 2017 році ?

Анти TNF альфа: Інфліксимаб/Адалімумаб/Етанерцепт

Anti Il 12 il23: Устекінумаб

Анти IL17A: Секукінумаб/Іксекізумаб

Чи краще пропонувати безперервний або періодичний малюнок при псоріазі? Яка оптимальна довгострокова стратегія ?

В даний час немає жодного дослідження, яке би визначило бажану довгострокову стратегію. Ми можемо екстраполювати на основі результатів деяких великих досліджень, що вивчають періодичні та безперервні закономірності.

Дослідження EXPRESS II (1), що вивчає ефективність інфліксимабу при псоріазі, демонструє перевагу безперервного режиму у порівнянні з періодичним.

У дослідженні CRYSTEL (2), що вивчало етанерцепт, середнє поліпшення PASI через 54 тижні було значно більшим у групі безперервного та послідовного лікування, але ця мінімальна різниця не має клінічного значення.

Дослідження REVEAL (3), у третій частині дослідження, вивчає безперервне лікування адалімумабом проти переривання + повторного лікування. У разі припинення та повторного лікування повернення до PASI 75 можливе у 89% випадків без клінічного рецидиву та в 69% випадків з клінічним рецидивом.

У дослідженні фази II, яке вивчало ефективність ризанкізумабу проти устекінумабу при псоріазі (4), медіана часу до втрати відповіді PASI 90 становила 309 днів та 345 днів (відповідно для різанкізумабу 90 та 180 мг) проти 112 днів для устекінумабу.

Таким чином, відсутність руйнування органу-мішені під час псоріазу залишає велику гнучкість для лікаря.

Вплив хвороби на життя пацієнта повинен бути добре зваженим (психологічним, професійним, особистим), і зупинка дискусії може бути викликана у випадку дуже доброго контролю хвороби (PASI 90? PASI 100?)

Немає біомаркера, який може відображати довгостроковий контроль захворювання.

Нові терапевтичні класи, такі як анти IL23p19, здається, можуть змінити стратегію і можуть зробити можливим пропонувати лікування "на вимогу".

1 - Ментер А та ін. JAAD 2006

2 - Ортонне та ін. Експерт Rev Dermatol 2008

3 - Папп та ін. JEADV 2013

4 - Папп та ін. NEJM 20 17

Терапевтична деескалація при ВЗК

На основі повідомлення доктора Джерома Філіппі

На відміну від псоріазу, ризик руйнування органів-мішеней при ВЗК викликає занепокоєння. Тому існує кілька причин, як правило, до деескалації терапії: необхідність отримати тривалу ремісію, поліпшення толерантності (з точки зору зниженого ризику інфекцій, раку, серйозних побічних ефектів тощо), вартість і часто бажання пацієнта.

Мета - запобігти виникненню незворотних органічних та функціональних пошкоджень

Дослідження CALM (1) є першим дослідженням, яке показало, що при ретельному клінічному та лабораторному моніторингу спостерігається більше ендоскопічних ремісій при хворобі Крона. Цей моніторинг включав моніторинг кальцієвого протеїну та СРБ у калі. Кальпротектин у фекаліях є маркером, який найкраще керує терапевтичною оптимізацією.

1 - Зменшення доз лікування при хворобі Крона:

Дозу кортикостероїдів слід швидко зменшити.

Зменшення дози імунодепресанта не рекомендується, за винятком випадків надмірного терапевтичного рівня 6-TGN.

Зниження дози анти-ФНО або ескалація інтервалу здається можливим у пацієнта з ремісією з високим мінімальним рівнем.

Пацієнти, які отримують три імуномодулятори, включаючи кортикостероїди, імунодепресанти та препарати проти ФНО, мають високий ризик розвитку опортуністичних інфекцій (рекомендується профілактика пневмоцистозу). У такому випадку кортикостероїди слід якомога швидше призупинити.

2 - Припинення лікування хвороби Крона:

Дослідження IMID (3) порівнювало 80 пацієнтів із хворобою Крона в стадії ремісії, які отримували комбіновану терапію, що включає інфліксимаб, більше 6 місяців, припиняючи проти підтримання імуносупресивної терапії. Істотної різниці між цими двома групами не відзначено.

Інше дослідження Drobne D та співавт. (4) показало важливість дозування залишкового рівня інфліксимабу при зупинці імунодепресанта.

У дослідженні STORI (5) було розглянуто питання припинення прийому інфліксимабу при хворобі Крона. Факторами, пов’язаними з виявленим рецидивом, були:

- Кальпротектин в калі ≥ 300 мкг/г

- CDEIS> 0 (ендоскопічний індекс тяжкості хвороби Крона)

Випробування SPARE, результати якого ще очікуються, безсумнівно, дозволить визначитися з різними терапевтичними установками.

Щодо припинення прийому анти-ФНО у пацієнта, який отримує комбіновану терапію, це можна враховувати лише у пацієнта з глибокою клінічною біологічною та ендоскопічною ремісією принаймні протягом 12 місяців. Визначення залишкового рівня інфліксимабу або адалімумабу може представляти особливий інтерес у цьому контексті (2).

Зауважте, що проведені дослідження майже виключно проводились на комбінації AZA + IFX. Важко екстраполювати ці результати на метотрексат або адалімумаб.

Даних також мало в UC та на диску з компакт-дисками.

У пацієнтів, які отримують монотерапію, припинення будь-якого лікування може бути корисним, особливо через 65 років у пацієнтів, які отримують азатіоприн, щоб зменшити ризик лімфом, особливо у випадку відновлення лікування рецидивів, ефективність зберігається (6).

Періодичне лікування анти-TNF також можна розглянути, зупинивши анти-TNF у разі клінічної та біологічної ремісії (фекальний кальпротектин та СРБ) та відновивши їх у разі клінічного рецидиву або повторного сходження біологічних маркерів (8).

Дослідження CURE показує раннє застосування адалімумабу при хворобі Крона, що дозволяє та підтримує глибоку клінічну біологічну та ендоскопічну ремісію.

Результати дослідження Regain очікують на розгляд. У це дослідження у пацієнтів, які отримують повторне лікування інфліксимабом або адалімумабом після його припинення через втрату відповіді або непереносимість при просвіті хвороби Крона, вже включено понад 100 пацієнтів.

Таким чином, перш ніж розглядати питання терапевтичної деескалації, необхідно врахувати:

- хвороба, її тяжкість та наслідки можливого рецидиву

- переробка, її ефективність та її толерантність

- біологічні параметри: СРБ, фекальний кальпротектин, фармакологічні дози лікування.
В даний час проводяться перспективні випробування в рамках GETAID (Groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Травна трубка).

1 - Дж. Ф. Коломбель та ін. Ланцет. Грудня 2017 р

2 - Pariente B, Laharie D. APT 2014

3 - Ван Ашче Г та ін. Гастроентерологія 2008

4 - Drobne D et al CGH 2014

5 - Луїс Е та ін. Гастроентерологія 2012

6 - Treton X et al. CGH 2009

7 - Кеннеді Н.А. та ін. APT 2016

8 - Papamichael K et al WJG 2015

Припинення лікування ревматоїдного артриту

Згідно з повідомленням доктора Жана Сібілії

Оптимальне терапевтичне ставлення в персоналізованій медицині зосереджується на пацієнті, а не на хворобі. Таким чином, метою є пошук потрібної молекули для потрібного пацієнта.

Поява біотерапії при лікуванні РА зробило революцію в лікуванні захворювання, дозволивши ремісії, але не вилікувавши.

У рекомендаціях SFR 2014 року зазначено:

Рекомендація 1: Метою лікування має бути отримання та підтримка клінічної ремісії або, якщо це неможливо, низький рівень активності

Рекомендація 14: У разі ремісії або низької активності, що зберігається протягом щонайменше 6 місяців під впливом біомедицини, можна розглянути поступовий інтервал прийому або зменшення дозування препарату

Тому терапевтичні цілі при ревматоїдному артриті різноманітні:

  • Контролювати активність захворювання
    • Низький рівень активності DAS 28
    • DAS 28 клінічна ремісія
  • Запобігати та контролювати структурні пошкодження
    • Відсутність прогресування існуючих радіологічних уражень
    • Відсутність нових уражень
  • Зберегти якість та тривалість життя пацієнта
    • Контроль болю
    • Поліпшення або стабілізація функціональної недостатності
    • Обмеження психосоціальних наслідків
    • Зменшити супутні захворювання, особливо серцево-судинний ризик
  • Обмежте шкідливі наслідки лікування
    • Зменшити або скасувати кортикостероїди
    • Зупиніть НПЗЗ

Двома стовпами стратегічного мислення є:

  • Співвідношення користь/ризик
  • Співвідношення витрат/ефективності.

Дослідження STRASS (1) досліджувало стратегії розпаду/інтервалу етанерцепту та адалімумабу у встановленому РА.

У цьому рандомізованому контрольованому дослідженні було включено 138 РА в стадії ремісії під етанерцептом або адалімумабом та порівняно 2 групи: підтримка або прогресивний щоквартальний інтервал ін’єкцій анти-TNF згідно з DAS 28. Це дослідження показує, що стратегія розподілу ін’єкцій d-анти-ФН до підвищеного ризику рецидиву РА, що виправдовує повернення до попереднього рівня.

Дослідження GUEPARD (2), що вивчало переваги індукційного лікування адалімумабом, незалежно від того, асоційований він з метотрексатом на ранніх стадіях РА (5,1).

Це дослідження показує, що адалімумаб дозволяє пришвидшити дію, його користь, оскільки короткий курс при сильному початку РА не продемонстровано.

Загалом, при РА найкращим рішенням є стратегія зменшення дози (4)

У разі ремісії при РА цілі мають бути пріоритетними:

  • Зупиніть НПЗЗ
  • Зупиніть кортикостероїди, якщо це можливо
  • Виведіть (або зупиніть) DMARD

Вибір DMARD для зупинки залежить від РА та переносимості лікування.

Повна ремісія (DAS, SDAI або SJC) виправдовує зменшення доз (або відстань між ін’єкціями) або навіть інколи припинення ... але це рідко можливо, за винятком ранніх стадій

Підтримка "мінімального" лікування при встановленому РА найчастіше необхідна.

1 - Фатрель та ін. Енн Реум Дис. 2016 січня; 75 (1): 59-67

2 - Субрієр та ін. Ревматологія (Оксфорд) 2009 листопад; 48 (11): 1429-34

3 - Смолен Й.С. та ін. Lancet 2014; 383 (9914): 321-32

4 - Henaux S et al; Анальний рев Dis 2017; 0: 1-8

На основі повідомлення доктора Наталі Квілз

Атопічний дерматит (АД) - найпоширеніший дерматоз у дітей із поширеністю від 12 до 15% у Франції і навіть 20% до 7 років

Це головна причина консультацій у дитячій дерматології

Атопія - це системне захворювання (астма, риніт, кон’юнктивіт)

Це також патологія, пов'язана з нервово-психічними (в 3 рази більше розладом гіперактивності з дефіцитом уваги та в 9 разів більше аутичними розладами) та серцево-судинними супутніми захворюваннями.

АД стосується 4,65% дорослих у Франції, з яких від 2 до 8% мають важкі форми. За 30 років поширеність у розвинутих країнах зросла втричі.

Патофізіологія БА складна і включає:

  • вроджений та адаптивний імунітет: профіль відповіді - тип Th2 у гострій фазі та тип Th1 у хронічній фазі
  • Навколишнє середовище, зокрема стафілококові інфекції
  • Дисбіоз мікробіомів кишечника та шкіри
  • Генетичні фактори з функціональним дефектом шкірного бар'єру через дефектну експресію та функцію білка, філагріну.

Діагностика клінічна, часто легка, але лікування залежить від тяжкості.

Терапевтична освіта (ЕТП) необхідна незалежно від тяжкості захворювання

У новонароджених, які перебувають у групі ризику, застосування щоденних пом'якшувальних засобів зменшує ризик розвитку АТ з 32 до 50% через 9 місяців (1)

Кортикофобією слід керувати у дітей або навіть у дорослих ...

Лікування за ступенем тяжкості (2,3):

1 - легкий DA, або перехідний = SCORAD менше 25

  • І Р
  • Пом’якшувальні засоби не рідше одного разу на день
  • Місцеві кортикостероїди під час рецидивів, за визначенням їх мало.
  • Інгібітори кальциневрину: більша компенсація у дітей
  • Антигістамінні препарати: короткочасне лікування свербежу за допомогою седативного ефекту. Жодного іншого ефекту не продемонстровано

2 - Помірний або періодичний AD = SCORAD від 25 до 50

  • І Р
  • Пом’якшувальні засоби
  • Місцеві протизапальні засоби (DC та інгібітор кальциневрину): під час рецидивів та як підтримуюче лікування
  • Фототерапія
  • Психологічна підтримка
  • Кліматичні лікування

3 - Сильна AD = SCORAD> 50

  • Госпіталізація
  • І Р
  • Пом’якшувальні засоби
  • Психологічна підтримка
  • Кліматичні лікування
  • Системні імунодепресанти (подумайте про розробку вакцини !)
  • 97% пацієнтів отримують циклоспорин першої лінії: єдиний препарат, що має дозвіл на продаж за цим показанням.
  • 44% отримують другу лінію лікування: метотрексат, азатіоприн або мікофенолат мофетил

Багато молекул тестуються для місцевого лікування (4): крисаборол (Eucrisa), рофлуміласт ...

Анти H4, антинейрокінові рецептори і особливо проти JAK - також цікаві терапевтичні напрямки, які також тестуються.

Інгібітор JAK1 упадацитиніб показав цікаві результати на 16 тижні із зниженням свербежу на 69% на 16 тижні (триває дослідження AbbVie)

Дупілумаб (Dupixent) - це препарат проти IL4, який отримав Європейську авторизацію маркетингу з вересня 2017 року. Ціна очікується. Цю молекулу вводять підшкірно у дозі 300 мг кожні 15 днів після навантажувальної дози 600 мг. (5)

Багато інших біотерапій знаходяться в стадії розробки.

1 - Сімпсон та ін. JACI 2014

2 - Робоча група з питань екземи ETFAD/EADV за 2015 рік щодо діагностики та лікування атопічного дерматиту у дорослих та педіатричних пацієнтів. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30: 729-47.

3 - Daguze et al, Ann Dermatol Vol 143, Issue12, додаток, грудень 2016 року, сторінки S164 - S165

4 - Paller S та ін. Allergy Clin Immunol, 2017; 140: 633-43.

5 - Сімпсон Е.Л. та співавт. N Engl J Med. 2016; 375 (24): 2335-2348

Ожиріння та псоріаз

На основі повідомлення доктора Вірджинії Кастери

Існує зв’язок між ожирінням та псоріазом, який, як видається, є епідеміологічним та патофізіологічним. Крім того, ожиріння безпосередньо впливає на ефективність лікування псоріазу.

Ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я: 17% французів страждають ожирінням.

Ризик псоріазу у пацієнтів із ожирінням множиться на 2 - 5 через хронічне запалення низької ступеня, а ризик ожиріння у хворих на псоріаз - на 2 - 3 через різні фактори (соціальна ізоляція, їжа, депресія, алкоголь, зниження фізичні навантаження тощо)

Отже, це дві хронічні патології, про які слід одночасно піклуватися, тим більше, що псоріаз більше не визнається як дерматологічна патологія, а як системна патологія, пов’язана з метаболічним синдромом.

Ожиріння також є негативним фактором ефективності лікування псоріазу.

Дійсно, печінкова токсичність підвищується у випадку, коли жирова печінка лежить в основі метотрексату та ацитретину, ризик гіпертонії збільшується при застосуванні циклоспорину, ацитретин відповідає за модифікацію ліпідного обміну.

Таким чином, часто необхідна корекція дози у пацієнтів із ожирінням:

Дозування циклоспорину слід розраховувати відповідно до ідеальної ваги пацієнта (1).

Для інфліксимабу дозу розраховують на основі ваги, тоді як адалімумаб, етанерцепт секукунумаб, апреміласт, іксекізумаб не планується коригувати дозу.

Для устекінумабу доступні дві концентрації залежно від ваги: ​​45 мг, якщо вага 90 кг.

Отже, ожиріння в більшості досліджень асоціюється із зменшенням реакції на лікування.

Крім того, прийом певних методів лікування псоріазу пов’язаний із збільшенням ваги. Так, при застосуванні інфліксимабу та етанерцепту спостерігається збільшення ваги в середньому на 3,8 кг (2).

Також існує підвищений серцево-судинний ризик у хворих на псоріаз, з підвищеним ризиком серцево-судинних подій на 6,2% через 10 років при тяжкому псоріазі (3)

Слід також зазначити, що ризик діабету 2 типу множиться на 2 у хворих на псоріаз.

Таким чином, тісний зв’язок між ожирінням та псоріазом вимагає мультидисциплінарного лікування з ретельним клінічним обстеженням (вага та ІМТ у хворих на псоріаз, обстеження шкіри у пацієнтів із ожирінням), регулярними лабораторними дослідженнями для оцінки параметрів метаболічного синдрому та оцінки факторів. ризик.

Втрата ваги покращує псоріаз та відповідь на лікування, тому для цього потрібно вимагати інформації та інструктажу пацієнтів із псоріатом із надмірною вагою.

1 - Такесіта та ін. JAAD 2017

2 - Ренцо та ін. Дерматол терапія 2011