Чи слід лікувати чоловіка з ожирінням тестостероном Swiss Medical Journal
резюме
Вступ
Тестостерон (Т), анаболічний гормон, спочатку використовуваний як засіб для поліпшення спортивних показників, протягом десятиліття користується все більшим переліком показань, особливо при старінні чоловіків, метаболічному синдромі і навіть при лікуванні ожиріння.
Однак підраховано, що більше чверті пацієнтів, які отримують лікування тестостероном, навіть раніше не проходили тест на тестостерон і не отримували точного діагнозу. 1 Суперечливі результати різних досліджень та відсутність чіткого консенсусу між різними наученими суспільствами щодо використання тестостерону для лікування ожиріння породжують сумніви серед лікарів загальної практики. 2
У цій статті ми з’ясовуємо патофізіологічні зв’язки між тестостероном та ожирінням, діагностичну процедуру, а також терапевтичне ставлення до чоловіків із ожирінням.
Ожиріння та гіпогонадизм
Негативна кореляція між тестостероном та ожирінням була продемонстрована в ряді спостережних досліджень. Це двосторонні відносини, що означає, що падіння тестостерону може бути причиною, а також наслідком ожиріння.
Серед запропонованих фізіопатологічних механізмів збережемо варіації глобуліну, що зв’язує статеві гормони (SHBG), і порочне коло гіпогонадизму-ожиріння (Фігура 1). 3 SHBG - це глікопротеїн плазми, який виробляється головним чином у печінці, і його роль полягає у регулюванні біодоступності статевих стероїдних гормонів. З 1990-х років вважалося, що існує негативна кореляція між ГСГГ та ІМТ. У цій моделі гіперінсулінемія, вторинна після ожиріння, була причиною зменшення ГСГ.
Від гіпогонадизму до ожиріння
У світлі нових досліджень цю асоціацію підтвердити не вдалося. Більш конкретно, саме вісцеральний жир, і зокрема внутрішньопечінковий жир (а не ІМТ), пов’язаний із зменшенням вироблення ГСПГ. Вважається, що це явище (зниження регуляції) опосередковується прозапальними цитокінами HNF4, які більше виділяються під час ожиріння, особливо вісцеральних. Вживання певних продуктів (насичених жирів) також може підкреслити те саме явище.
Це зниження SHBG призведе до збільшення біодоступного тестостерону (вільного та зв’язаного з альбуміном) спочатку за наявності інтактної осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади у пацієнта з ожирінням. 4 У той же час периферична жирова тканина виявляє сильну експресію ароматази, яка відповідає за ферментативне перетворення біодоступного тестостерону в естрадіол. Ця посилена ароматизація на периферії біодоступного тестостерону призведе до гіпотестостеронемії плазми шляхом споживання. Таким чином, у пацієнтів із ожирінням загальний тестостерон знижується, тоді як вільний тестостерон все ще може залишатися в межах норм.
З погіршенням ожиріння, особливо у випадках захворюваності на ожиріння (ІМТ> 40 кг/м 2), надлишкові на периферії естрогени спричинять негативний зворотний зв'язок на осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади за схемою вторинного гіпогонадизму. Таким чином, відбудеться зниження (зниження регуляції) GnRH (гормону вивільнення гонадотропіну гіпофіза) на рівні гіпоталамусу, потім зменшення LH (лютеїнізуючого гормону), FSH (фолікулостимулюючого гормону), а потім зменшення вироблення тестостерону гонад. Таким чином, наявність вісцерального ожиріння та внутрішньопечінкового жиру може впливати на рівень циркулюючого тестостерону, що покращує накопичення жирової тканини (Фігура 1). 3
Цей "гіпогонадизм, спричинений ожирінням", є вторинним гіпогонадизмом, і його слід диференціювати від "пізнього гіпогонадизму" (або часткової андропаузи). Андропауза - це фізіологічне зниження секреції тестостерону з віком і особливо з 30 років, за відсутності інших причин первинного або вторинного гіпогонадизму. 1
Скринінг та лікування гіпогонадизму у чоловіків із ожирінням
Пошук симптомів гіпогонадизму та біологічного скринінгу
У контексті загальної оцінки проблеми із зайвою вагою у чоловіків слід систематично проводити анамнестичний та клінічний скринінг симптоматичного гіпогонадизму (таблиця 1). 5 Якщо симптоматичний гіпогонадизм присутній під час первинної оцінки пацієнта із ожирінням, можна провести ранковий аналіз загального тестостерону (з 08:00 до 10:00). Постійний біологічний скринінг (скринінг) на гіпогонадизм у безсимптомних осіб із ожирінням не рекомендується, оскільки економічна ефективність не доведена. 1 Лабораторний скринінг на гіпогонадизм не слід проводити при гострих або підгострих захворюваннях, наприклад під час госпіталізації (минущий гіпогонадизм).
Ознаки та симптоми гіпогонадизму у чоловіків
Якщо загальний рівень тестостерону знаходиться в межах норми, немає доказів для подальшого дослідження. Лікування тестостероном у симптоматичного чоловіка, але з нормальним тестостероном не показало поліпшення симптомів. Неможливо продемонструвати жодної різниці в компонентах метаболічного синдрому. 1.2
Підтвердження діагнозу та пошук етіології
У разі ненормального результату для підтвердження діагнозу потрібно віддалено ввести другу дозу. Також слід провести базову гормональну оцінку (ЛГ, ФСГ, ГСГБ, вільний від Т, пролактин, ТТГ) для встановлення походження гіпотестостеронемії.
У разі первинного гіпогонадизму (низький загальний Т, рівень ЛГ/ФСГ вище норми) пацієнта слід негайно направити до ендокринолога. Низький загальний рівень тестостеронемії з нормальним або низьким рівнем ЛГ та ФСГ є діагнозом вторинного гіпогонадизму. Слід провести етіологічну оцінку фахівця, щоб виключити більш складні патології, які потребують спеціального лікування (таблиця 2).
Етіологія вторинного гіпогонадизму у чоловіків
Отже, гіпогонадизм, спричинений ожирінням, залишається діагнозом виключення за відсутності інших більш складних патологій.
Індукований ожирінням гіпогонадизм
У чоловіків, що страждають ожирінням, зниження загального рівня тестостерону супроводжується падінням рівня ГСГ, як уже було сказано, але із звичайним нормальним вмістом вільного тестостерону. У цьому випадку заміна не потрібна. Втрата ваги збільшить ГСГ, що згодом підвищить загальний тестостерон. Збільшення SHBG пропорційне втраті ваги при комбінованих або хірургічних методах, показаних у верхній частині списку. 3.4
У меншості пацієнтів із ожирінням буде показано, що вільний тестостерон знижений. Така ситуація частіше зустрічається у випадках патологічного ожиріння внаслідок придушення гонадотропіну. Ризик пропорційний тяжкості ожиріння. 6
Тому замість терапії тестостероном можна розглядати додатково до програми схуднення (малюнок 2).
Протокол скринінгу та лікування гіпогонадизму у чоловіків із ожирінням
Особливості лікування тестостероном у чоловіків із ожирінням
Переваги
Пацієнтів із ожирінням, які отримують замісну терапію тестостероном, слід регулярно контролювати, щоб виявити ефективність цього лікування щодо тестостерону, а також можливі зміни компонентів метаболічного синдрому.
Залежно від походження гіпогонадизму, нормалізації симптомів та інших лабораторних показників можна визначити терапевтичну дозу. Значних змін у вазі не передбачається. З іншого боку, лікування тестостероном помітно змінить склад тіла за рахунок зменшення жирової маси та збільшення м’язової маси. Ці зміни будуть тим більш помітними, якщо вони супроводжуватимуться програмою фізичної активності. У повсякденній практиці такий тип змін може відображатися у зменшенні окружності живота.
Зменшення вісцерального жиру призводить до поліпшення жирової хвороби печінки та результатів печінкових проб. Дослідження показали поліпшення резистентності до інсуліну та зниження ризику розвитку діабету у пацієнтів з діабетом, ожирінням та гіпогонадією. 3
Вплив тестостерону на ліпідний профіль пацієнтів із ожирінням суперечливий, що головним чином зумовлено неоднорідністю різних досліджень. Важливо зазначити, що замісної терапії лише тестостероном буде недостатньо для поліпшення метаболічного синдрому. Його використання в певний час для лікування ожиріння може посилити результати, отримані шляхом зміни харчових звичок та фізичної активності.
Галеничні форми лікування
Трансдермальні препарати є найпопулярнішим способом введення тестостерону, оскільки вони прості у використанні та дозволяють підтримувати постійний рівень гормону в крові, що забезпечує більш стабільні клінікобіологічні результати.
Ін’єкції тривалої та надмірно тривалої дії, що генерують коливання рівня гормонів у крові, слід застосовувати під наглядом лікаря та протипоказані пацієнтам з активними серцево-судинними захворюваннями.
Пероральний тестостерон демонструє хороше всмоктування з кишечника, але через швидкий печінковий обмін його використання для лікування гіпогонадизму не рекомендується. У січні 2018 року FDA знову відхилила, як стверджується, першу пероральну замісну терапію тестостероном. Основною причиною було збереження непотрібної загрози для пацієнтів, особливо на серцево-судинному рівні.
Тривалість лікування
Для оцінки перших результатів необхідні мінімум три місяці безперервного лікування. В даний час не існує ідеальної тривалості цього лікування, але цілком очевидно, що поступове скорочення слід робити в таких ситуаціях, як:
Значна втрата ваги при покращенні гормонального профілю
Відсутність метаболізму або складу тіла призводить до принаймні 3–6 місяців безперервного лікування.
Поява побічних ефектів (таблиця 3)
Побічні ефекти замісної терапії тестостероном
Побічні ефекти
Скринінг на побічні ефекти цього лікування слід проводити регулярно кожні 6–12 місяців. Вони можуть відрізнятися залежно від лікарської форми та прийому препарату. 1
Важливо зазначити, що результати досліджень серцево-судинних подій суперечливі. 3 Не можна чітко продемонструвати сприятливий вплив лікування тестостероном на серцево-судинну смертність. Навпаки, було продемонстровано збільшення основних серцево-судинних подій. Це явище виявляється частіше у пацієнтів з віковими симптомами, які отримують тестостерон, незважаючи на відсутність біологічного гіпогонадизму. Це підкреслює важливість правильної орієнтації на пацієнтів із ожирінням, які можуть отримати користь від замісної терапії тестостероном.
Як збільшити вироблення ендогенного тестостерону ?
На профілактичному рівні підтримка стабільної ваги допомагає уповільнити зниження циркулюючого тестостерону. Нарешті, регулярні фізичні навантаження, боротьба зі стресом, поліпшення якості сну та уникнення зловживання опіоїдами можуть призвести до однакових результатів. 10
Висновок
Замісна терапія тестостероном не може застосовуватися без розбору жодним чоловікам, які страждають надмірною вагою. Позитивний скринінг симптоматичного гіпогонадизму повинен призвести до ретельної етіологічної оцінки з метою встановлення діагнозу гіпогонадизму, спричиненого ожирінням, що залишається діагнозом виключення. Роль фахівця є надзвичайно важливою, щоб не пропустити складні патології, що вимагають спеціального гормонального контролю. Будь-яка втрата ваги покращить рівень тестостерону у пацієнтів із ожирінням. У деяких цілеспрямованих пацієнтів лікування тестостероном може бути корисним для поліпшення різних компонентів метаболічного синдрому, зокрема, зі зміною складу тіла.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Тільки при наявності симптомів та ознак гіпогонадизму, тестування гормонів слід проводити у чоловіків із ожирінням (загальний тестостерон). Другий гормональний аналіз необхідний для того, щоб перевірити наявність біологічного гіпогонадизму, а також встановити етіологію проблеми (T-total, SHBG (глобулін, що зв’язує статеві гормони), LH (лютеїнізуючий гормон), FSH (фолікулярний гормон) - стимулятор), ТТГ (стимулюючий гормон щитовидної залози), пролактин)
▪ У чоловіків із ожирінням можна очікувати зниження загального тестостерону та ГСПГ без необхідності порушення вільного тестостерону. Інтенсивність порушення гонадотропної осі пропорційна тяжкості ожиріння
▪ При гіпогонадизмі, спричиненому ожирінням, до програми схуднення може бути додана замісна терапія тестостероном. Способи лікування визначаються головним чином залежно від наявності активних серцево-судинних захворювань
▪ Для оцінки ефективності лікування необхідне кількамісячне лікування. Окрім поліпшення початкових симптомів та різних компонентів метаболічного синдрому, покращений склад тіла є більш поширеним явищем, ніж поодинока втрата ваги