Чи слід лікувати людей похилого віку з гепатитом С; FMC-HGE

Вступ

Поєднання старіння населення та високої поширеності ВГС-інфекції пояснює інтерес до цього питання. Відповідь є особливо складною, оскільки вона повинна навіть більше, ніж у звичайній ситуації догляду за хворими на гепатит С, враховувати, з одного боку, тихий характер прогресуючої інфекції, а з іншого боку, ефективне лікування, але терпимість якого погано [1, 2], що пояснює небажання як пацієнта, так і його лікаря. Суб'єкт літнього віку (тобто старше 65 років) представляє особливості, пов'язані з його вірусною інфекцією, і, звичайно, специфічні для його фізіологічного стану. Коли терапевтичні засоби приймають рішення, вони потребують пильного контролю; однак, якщо лікування проводиться на термін, результати, незважаючи на дуже фрагментовані дослідження, здаються близькими до результатів для всіх груп населення разом узятих.

людей

Особливості людей похилого віку

»Особливості вірусної інфекції

Поширеність антитіл проти HCV зростає з віком [3, 4], що є наслідком, з одного боку, остаточної стійкості антитіл після забруднення (крім випадків глибокої імунодепресії), з іншого боку, ризику можливе забруднення протягом усього життя. Це спостереження повсюдне [5-9].

»Хвороба важка

Основним моментом, який слід пам’ятати, є, безумовно, підвищена частота серйозних уражень печінки [10-12]. Можна запропонувати кілька пояснень: а) більша тривалість інфекції, при якій процес ураження печінки не є лінійним; таким чином, мінімальний гепатит у молодої дорослої людини може перерости у справжній хронічний цирогенний гепатит через кілька десятиліть [13]. Фіброз особливо прискорюється через 45-50 років [11], як показано на малюнку 1. Дійсно, якщо забруднення відбулося пізно, ураження утворюються набагато швидше; визнається, що після 50 років більшість пацієнтів прогресує до цирозу менш ніж за 20 років [14-16]. Порушення імунітету пояснює це прискорення фіброгенезу з віком. Дійсно, ми змогли спостерігати швидке настання важких уражень печінки при трансплантації від літнього суб’єкта у пацієнта, якому трансплантували на ВГС [17].

Швидкість прогресування фіброзу, за оцінками, становить близько 0,13 F/рік (F, що представляє показник фіброзу згідно з Metavir) [18]. б) Накопичення факторів супутньої захворюваності печінки протягом усього життя: регулярне вживання алкоголю понад 50 г у чоловіків і менше у жінок, посилює ураження печінки [14, 19]. Те саме стосується безалкогольного стеатогепатиту [20] та гомозиготного гемохроматозу [21]. в) Чоловіча стать, незалежно від вживання алкоголю, також є параметром прогресування захворювання [18, 22], ймовірно, з гормональних причин (захисні жіночі гормони). г) Ко-інфекція HBV [23, 24] або ВІЛ [25, 26] також супроводжується більш помітними ураженнями, навіть якщо ця асоціація рідко зустрічається у цієї популяції у Франції. Однак видається доцільним систематично шукати його під час первинної оцінки. Таким чином, емпіричний щорічний показник фіброзу ближчий до 0,17/рік, коли присутній чоловік, який п’є сильно. Коротше кажучи, виявлення захворювання часто запізнюється, оскільки воно, як правило, мовчить і часто перебуває на стадії ускладнень: крововилив у травлення, асцит, рак печінки (14% проти 4% до 65 років) [11]. Виявлення на стадії гепато-клітинної карциноми є класичним [10].

»Діабет часто присутній

Хронічна вірусна інфекція С супроводжується підвищеною частотою цукрового діабету типу 2 порівняно з відповідними популяціями, вільними від вірусного носія С. Дослідження [27, 28] показують явно значну різницю. Цей висновок повинен спонукати лікаря систематично шукати діабет у присутності літнього пацієнта з ВГС, незалежно від стану печінки.

»Трансамінази вводять в оману

Трансамінази частіше є нормальними: 39% у віці від 65 до 80 років, 41% після цього віку, порівняно з 31% у пацієнтів до 65 років у тій же французькій когорті [11]. У японській серії [30] 56% пацієнтів старше 70 років все ще мають нормальні трансамінази і лише 9% все ще мають аномалії. Ризик полягав би в тому, щоб помилково заспокоїти пацієнта в цьому єдиному спостереженні.

»Генотип 1 звичайний, а зараження часто ятрогенне

У більшості серій у літературі повідомляється про переважання генотипу 1 [31-33]. Рівень віремії не представляє особливих особливостей у цих пацієнтів. Режим забруднення є по суті ятрогенним: переливання [34] та використання багаторазового, погано знезараженого обладнання для догляду (ми знаємо про забруднення в протитуберкульозних санаторіях) [35]. Частина літніх людей була забруднена під час догляду під час Другої світової війни [36].

Горизонтальна передача у спеціалізованих закладах для людей похилого віку, ймовірно, рідкісна: італійське дослідження [37] не показує різниці у частоті поширеності ВГС у суб'єктів, які проживають в установах, та тих, хто проживає з родинами.

»Особливості людей похилого віку

Літній пацієнт накопичує старіння своїх органів із швидкістю, генетично запрограмованою на різні екологічні події, з якими він може зіткнутися протягом свого життя. Частота серцево-судинних, дегенеративних неврологічних та пухлинних захворювань зростає з віком, як це чітко показало дослідження Хошіди у цій популяції [38]. Очевидно, важливо виявити такі патології у суб'єкта, інфікованого ВГС.

За відсутності будь-якої серйозної прихильності видається ризикованим пов’язувати астенію або артралгію, загальні та загальні симптоми у людей похилого віку, із поточною вірусною інфекцією; Тому було б нерозумно пропонувати противірусне лікування без ретельного розгляду з єдиною метою обіцянки поліпшення симптомів.

"Підсумок

Виявлення вірусного захворювання С у літнього суб'єкта може бути випадковим під час огляду здоров'я; ця ситуація, безумовно, викликає тривогу, але інтерес, який викликає це виявлення, перевищує епідеміологічну цікавість. Дійсно, часто можна виявити важкі ураження печінки тихими, іноді вже на стадії цирозу, що накладає оцінку на пошук власних ускладнень, включаючи карциному та портальну гіпертензію. Важко встановити точну відповідальність кожного етіологічного фактора (ВГС, алкоголь, стеатоз), коли вони присутні, за тяжкість захворювання: це повинно спонукати лікаря передбачити ці дані під час догляду за пацієнтом. обмежити алкоголізм та зайву вагу, що становить основні медичні основи, орієнтовані на гігієну життя. Пізнє виявлення захворювання вимагає додаткової клінічної та морфологічної оцінки, якщо ми хочемо запропонувати противірусне лікування.

Лікування пацієнта похилого віку

»Як лікувати літнього пацієнта з гепатитом С ?

Немає перспективних терапевтичних досліджень у пацієнтів літнього віку з гепатитом С. Міжнародні дослідження, які дозволили з великою точністю визначити вірусні реакції, адаптовані до різних профілів пацієнтів, зокрема відповідно до вірусологічних критеріїв, навмисно виключали ці теми. Давні результати стосуються монотерапії (стандартний інтерферон) [39-41]: толерантність та ефективність, схоже, порівнянні з результатами у молодих пацієнтів. Деякі автори повідомляють про меншу ефективність [42], імовірно, пов’язану з гіршою переносимістю [43], що призводить до припинення лікування. Однак важко екстраполювати пегільовану бітерапію, переносимість якої є менш хорошою навіть у «стандартних» пацієнтів.

Серія Пойнарда [11] дає можливість індивідуалізувати групу пацієнтів літнього віку, які отримують бітерапію, які страждають великим фіброзом, переважно інфікованими вірусом генотипу 1: стійкий вірусологічний відповідь становить 45%, показник, близький до показника у пацієнтів молодшого віку з однаковим вірусологічним профілем. Інші автори спостерігають вищу швидкість зменшення дози або навіть припинення лікування (сукупна швидкість до 50%) [31, 44].

Як і у пацієнта, який зазвичай отримує лікування, пегільована бітерапія є першою лінією лікування за відсутності протипоказань.

»Кого лікувати ?

Консенсус не встановлений. Відбір законних пацієнтів для лікування є складним і повинен базуватися на ряді аргументів, найважливішим з яких є, звичайно, відповідність лікування з огляду на виграш у виживанні та комфорті життя. Таким чином, на наш погляд, лікування слід придумувати лише у разі запущеного фіброзу у мотивованих пацієнтів, вільних від позапечінкових патологій, які загрожують життю в короткочасній або навіть середньостроковій перспективі [45-47], з метою запобігання появі або погіршення цирозу, щоб уникнути гепато-клітинної карциноми [48, 49]. Тому необхідна експертиза щодо тяжкості гістологічних уражень: традиційна гістологія може виявити можливі супутні фактори захворюваності печінки. Найближчим часом інші неінвазивні методи, ймовірно, замінять біопсію (маркери крові при фіброзі, вимірювання еластометрії печінки). На стадії фіброзу F2 важливо, з одного боку, шукати можливі фактори супутньої захворюваності, щоб спонукати пацієнта виправити їх, з іншого боку, стежити за ним, щоб регулярно переоцінювати терапевтичну стратегію.

»Якої оцінки слід очікувати перед початком подвійної пегільованої терапії ?

Клінічна та біологічна оцінка до терапії не відрізняється від зазвичай рекомендованої оцінки; однак важливо посилити серцево-судинне обстеження через (надзвичайно низький) ризик некрозу міокарда [50], що вимагає стрес-тесту, якщо є якісь сумніви. Невропсихічний експерт може бути порадиний через несприятливі наслідки лікування, як і будь-який лікуваний пацієнт. Однак насправді та у повсякденному досвіді ця група населення менш дестабілізована внаслідок лікування, ніж представники наркоманів, які нещодавно були відлучені та не мають соціально-емоційних показників.

Будемо шукати наявність антитілових антитіл, особливо оскільки їх частота зростає з віком, найчастіше без клінічних наслідків; їх присутність у значній якості вимагатиме перегляду показань шляхом оцінки співвідношення користь/недолік, але не обов'язково буде офіційним протипоказанням. Проте слід пам'ятати, що у кожної другої жінки до початку лікування розвивається дистиреоз, якщо вона є носієм антитиреоїдних антитіл (антипероксидаз) [51].

»Яку стратегію та який моніторинг рекомендувати ?

Здається, немає користі від поступового збільшення доз пегільованого інтерферону, оскільки його фармакокінетика однакова незалежно від віку [52]. Ми повинні бути пильнішими щодо ризику анемії, спричиненої рибавірином, яка може бути погано підтримана клінічно (нездужання, запаморочення) з максимальним ризиком ішемії. Цей побічний ефект залежить від дози.

За наявності генотипу 1 терапевтична стратегія буде адаптована відповідно до вірусемії через 3 місяці лікування:

у ситуації, коли вірус більше не виявляється, продовження лікування за тих самих умов є логічним протягом додаткового періоду 9 місяців при збереженні спостереження, пристосованого до толерантності;

у разі виявлення вірусу, що супроводжується зменшенням щонайменше на 2 log порівняно зі швидкістю попередньої обробки, на сьогоднішній день залишається невирішеним питання продовження лікування протягом більш тривалого періоду (загалом 18 місяців) у цій групі респондентів, що "повільніше" «вірусологічний;

нарешті, за відсутності вірусологічної відповіді та за наявності біохімічної відповіді (падіння рівня трансаміназ) у пацієнта з цирозом або перед цирозом, буде обговорено підтримуюче лікування пегільованим інтерфероном як монотерапію для зменшення ризику прогресування цирозу і, отже, рак.

Моніторинг під час лікування вимагає суворості, про яку слід пам’ятати: необхідно знати, як виявити раннє непередбачуване зниження гостроти зору шляхом опитування, дистиреоз шляхом біологічного моніторингу перед клінічною стадією, крім того, депресивний синдром та анемія, про які вже згадувалося. Застосування пом’якшувальних засобів за кілька днів до початку лікування, а потім продовження протягом нього, дозволяє частково запобігти шкідливим ефектам рибавірину внаслідок виникнення більш вираженої сухості шкіри у цієї популяції.

»Як слідкувати за пацієнтами після лікування ?

Якщо пацієнт усунув вірус, моніторинг залежатиме від початкових уражень печінки: у разі цирозу крові необхідно продовжувати моніторинг, адаптований до тяжкості захворювання, виходячи з ризику гепато-клітинної карциноми та портальної гіпертензії. Якщо хвороба все ще присутня, цей ризик збільшується, оскільки він оцінюється в межах від 3 до 7% на рік [53-55], що може здатися низьким, але насправді високим, оскільки цироз часто спостерігається протягом багатьох років. Слід наголосити на факторах захворюваності печінки, щоб зменшити цей ризик, особливо якщо не починається підтримуюче лікування.

Висновок

Люди похилого віку часто мають важкі захворювання печінки, що виправдовує суворе лікування. Потрібно уникати нехтування подальшими спостереженнями, які можуть здаватися "природними" через вік, оскільки в багатьох випадках привид гепато-клітинної карциноми вимальовується. Практикуючий лікар зможе пояснити інтерес цього лікування, особливо оскільки раннє виявлення гепато-клітинної карциноми може призвести до ефективних малоінвазивних методів лікування. Те саме стосується портальної гіпертензії для адаптації первинної профілактики. Терапевтичні показання повинні бути зарезервовані для пацієнтів, у яких захворювання печінки піддає прогнозуванню ризик у короткостроковій чи середньостроковій перспективі, надаючи перевагу пегільованій бітерапії, але в певних ситуаціях пропонує підтримуюче лікування для уповільнення прогресування.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія