Чол; гострий цистит; Розлади Н; патичний і жовчний; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медицини, клініка Клівленда

розлади

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Гострий холецистит є найпоширенішим ускладненням жовчнокам’яної хвороби. Насправді ≥ 95% пацієнтів з гострим холециститом мають жовчнокам'яну хворобу. Коли камінь заплутується в кістозному протоці і призводить до стійкої непрохідності, виникає гостре запалення. Біліарний застій вивільняє запальні ферменти (наприклад, фосфоліпазу А, перетворюючи лецитин у лізолецитин, що може призвести до запалення).

Пошкоджена слизова виділяє в жовчний міхур більше рідини, ніж поглинає. У результаті розтягнення вивільняє більше медіаторів запалення (наприклад, простагландини), погіршує пошкодження слизової оболонки та викликає ішемію, яка підтримує запалення. Може статися бактеріальна інфекція. Помилковий цикл виділення та запалення рідини при взаємодії призводить до некрозу та перфорації.

Якщо запалення зникає і повторюється, жовчний міхур стає фіброзним і зморщеним і не може концентрувати жовч або належним чином спорожнятися, що характерно для хронічного холециститу.

Гострий безрахувальний холецистит

Безалькульозний холецистит - це гострий холецистит без конкременту. Він представляє від 5 до 10% холецистектомій при гострому холециститі. Фактори ризику такі:

Серйозні захворювання (наприклад, великі оперативні втручання, опіки, сепсис або травми)

Тривале голодування або повноцінне парентеральне харчування (схильне до застою жовчі)

Імунна недостатність

Механізм, ймовірно, включає медіатори запалення, що виділяються внаслідок ішемії, інфекції або застою жовчі. Іноді організм можна ідентифікувати (наприклад,., Сальмонели spp або цитомегаловірус у пацієнтів з ослабленим імунітетом). У маленьких дітей гострий безкалькулезний холецистит має тенденцію до гарячкової хвороби без ідентифікуючого заражаючого організму.

Симптоматологія

У більшості пацієнтів раніше були напади печінкової коліки або гострий холецистит. Біль при холециститі має той самий характер і місце, що і при печінковій коліці, але триває довше (тобто> 6 годин) і є більш сильним. Блювота є частим явищем, як і хворобливість правого підребер’я. За кілька годин у знака Мерфі (глибоке вдихання посилює біль під час пальпації правого підребер’я та гальмує вдих) розвивається захист правого підребер’я. Лихоманка, як правило, низька, є загальним явищем.

У літніх людей температура може бути відсутнім, а перший або єдиний симптом може бути системним і неспецифічним (наприклад, анорексія, блювота, нудота, астенія або гіпертермія). Іноді немає температури.

Зазвичай ознаки гострого холециститу починають стихати протягом 2 або 3 днів і зникають через 1 тиждень у 85% випадків навіть без лікування.

Ускладнення

Без лікування у 10% пацієнтів розвивається локалізована перфорація, а у 1% - перфорація у вільній очеревині і, отже, перитоніт. Погіршення болю, висока температура, озноб з болем при декомпресії або ілеусі - все це припускає ускладнення, які можуть бути емпіємою (піохолециста), гангреною або перфорацією жовчного міхура. Якщо гострий холецистит супроводжується жовтяницею або холестазом, можлива часткова закупорка головної жовчної протоки, яка, як правило, пов’язана з камінням або місцевим запаленням.

Інші ускладнення включають:

Синдром Міріцці: рідкісне ускладнення, при якому жовчнокам’яна хвороба, закладена в кістозній протоці, стискає і закупорює загальну печінкову протоку або головну жовчну протоку, що викликає холестаз.

Біліарний панкреатит: камені переходять із жовчного міхура в жовчні протоки і блокують головну протоку підшлункової залози.

Ентеро-везикулярна фістула: рідко великий камінь розмиває стінку жовчного міхура, викликаючи свищ до тонкої кишки (або деінде в черевній порожнині); камінь може вільно проходити або перекривати тонкий кишечник (жовчний клубок).

Гострий безрахувальний холецистит

Симптоми подібні до симптомів гострого холециститу з жовчнокам’яною хворобою, але їх важко визначити через тяжкість стану пацієнта (наприклад, це можна спостерігати у пацієнтів реанімації), що може перешкодити їм спілкуватися. Здуття живота або незрозуміла лихоманка можуть бути єдиними ознаками. Залишений без лікування холецистит може швидко перерости в гангрену та перфорацію жовчного міхура, що призведе до сепсису, шоку та перитоніту; супроводжується смертністю майже 65%.

Підводних каменів, яких слід уникати

Уважно стежте за пацієнтами з ризиком розвитку холециститу (наприклад, важко хворими, пацієнтами, що страждають натще або хворими з ослабленим імунітетом) на предмет незначних ознак захворювання (наприклад, розтягнення живота, незрозуміла температура).

Діагностичний

Якщо результати УЗД неоднозначні або якщо є підозра на беззвучний холецистит, застосовується холецинтиграфія

Підозрюється гострий холецистит, якщо є сугестивна симптоматика.

УЗД черевної порожнини робиться для виявлення органічних відхилень. Обстеження може також спровокувати біль у животі, коли катетер проходить через жовчний міхур (знак УЗД Мерфі). Перивезикулярний випіт або потовщення стінки жовчного міхура свідчить про гостре запалення.

Холесцинтиграфія корисна, коли результати неясні; відсутність заповнення радіоізотопом жовчного міхура передбачає закупорку кістозної протоки (тобто ураженого каменю). Причиною "помилкових спрацьовувань" може бути:

Важка хвороба

Повне парентеральне харчування і відсутність перорального харчування (оскільки везикулярний застій перешкоджає його наповненню)

Важкі захворювання печінки (оскільки печінка не виділяє радіоізотоп)

Попередня сфінктеротомія (яка сприяє евакуації в дванадцятипалу кишку, а не концентрації в жовчному міхурі)

Стимуляція морфіну, яка підвищує тонус сфінктера Одді і збільшує наповнення, допомагає виключити помилково позитивний результат.

КТ живота може виявити такі ускладнення, як перфорація везикула або панкреатит.

Лабораторні дослідження не дозволяють встановити діагноз. Поширеним є гіперлейкоцитоз, пов’язаний з полінуклеозом. При гострому неускладненому холециститі тести функції печінки, як правило, нормальні або лише помірно впливають. Легкі холестатичні відхилення (білірубін до 4 мг/дл та помірне підвищення лужної фосфатази) часті, що, мабуть, проявляє дію медіаторів запалення, які впливають на печінку, а не на користь механічної обструкції. Більше збільшення, особливо якщо ліпаза (амілаза менш специфічна) підвищена> в 3 рази від норми, припускають обструкцію жовчних проток. Проходження каменю по жовчних протоках підвищує рівень амінотрансфераз у сироватці крові (аланін, аспартат).

Гострий безрахувальний холецистит

Гострий безрахувальний холецистит пропонується, якщо пацієнт не має каменів у жовчному міхурі, але має ультразвуковий знак Мерфі або потовщену стінку жовчного міхура та перисикулярну рідину. Роздутий жовчний міхур, шлам жовчі та потовщення стінки жовчного міхура без перивезикулярної рідини (через низький вміст альбуміну або асциту) можуть просто бути наслідком важкого захворювання.

КТ виявляє екстрабіліарні відхилення. Холесцинтиграфія корисніша; відсутність радіоізотопного заповнення може свідчити про набрякову непрохідність кістозної протоки. Введення морфію усуває помилково позитивний результат через везикулярний застій.